Les grandes lois structurant le secteur

Le développement des établissements et services gérés par les institutions sociales et médico-sociales va être encadré par la loi  n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, qui sera fréquemment complétée et modifiée jusqu’à la loi  n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Reflétant un mouvement de réforme engagé depuis dix ans, cette dernière sera encore significativement modifiée ou complétée, par la loi n°2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées créant notamment la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et la loi  n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. D’autres textes comportent des dispositions importantes pour les établissements et services, notamment la loi  n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, l’ordonnance de simplification du droit du 1^e décembre 2005 ainsi que plusieurs lois de finances et de financement de la Sécurité sociale. Ces lois transversales, concernant l’ensemble ou une large part du champ social et médico-social, ont aussi été déclinées et précisées progressivement dans chacun des secteurs d’activité, depuis les personnes âgées jusqu’à la protection de l’enfance.

1. Une loi fondatrice : la loi du  n°75-535 du 30 juin 1975

La loi de 1975 consacre l’autonomie du champ social et médico-social, déjà introduite par la loi du 31 décembre 1970 qui avait recentré les hôpitaux sur leurs seules activités sanitaires. Alors qu’au début des années 1970, les hôpitaux géraient de nombreux hospices et foyers pour personnes âgées, handicapées ou inadaptées, les lois de 1970 et 1975 tirent ainsi « les conséquences d’une absence de savoir-faire de l’établissement hospitalier en matière d’accueil social ou médico-social » (Bauduret et Jaeger, 2002, p. 32). L’autonomie du champ social mais également « médico-social », nouvelle notion introduite par la loi de 1975, repose en effet sur la possibilité de médicaliser les établissements pour les personnes vulnérables, en particulier les personnes âgées et handicapées. L’activité du champ social et médico-social se caractérise ainsi par une intervention sur le long terme qui peut inclure la délivrance de prestations de soins pour permettre un accompagnement adapté tenant compte de la globalité des besoins des personnes.

D’une manière générale, la loi de 1975 va chercher à unifier ce secteur, caractérisé par la diversité des institutions et des publics qu’elles accompagnent, à travers la mise en place de deux mécanismes de régulation : un régime unique des autorisations qui s’est substitué au régime déclaratif qui existait depuis 1971 et un agrément par les pouvoirs publics des conventions collectives du secteur privé à but non lucratif. Les autorisations de créations et d’extensions de places, dont la mise en œuvre a été justifiée par le fait que ces équipements étaient financés par la collectivité publique, sont désormais reliées à la capacité des établissements à répondre aux besoins et à la conformité du projet à des normes de fonctionnement. Compte tenu du développement de la professionnalisation et du fait que les employeurs ne fixent pas les tarifs et ne sont pas les financeurs des établissements qu’ils gèrent, un agrément préalable des pouvoirs publics a été instauré avant l’application des conventions collectives régissant les rémunérations et les conditions de travail dans ce secteur (Bauduret et Jaeger, 2002).

2. La loi  n°86-7 du 6 janvier 1986

La loi  n°86-7 du 6 janvier 1986 va organiser, dans le cadre des réformes relatives à la décentralisation, les répartitions des compétences entre l’État et les départements issues de la loi  n°83-663 du 22 juillet 1983. Elle prévoit également la mise en place d’un premier instrument de planification, le schéma départemental social et médico-social, et de nouveaux mécanismes de régulation financière.

Les conseils généraux sont désormais compétents en matière d’Aide sociale à l’enfance, aux personnes âgées (à domicile et en établissement), à l’hébergement des personnes adultes handicapées. L’État demeure compétent pour les équipements qu’il finance (les centres d’aide par le travail (CAT) qui deviendront des établissements et services d’aide par le travail (ESAT), et les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et pour ceux financés par l’Assurance maladie (notamment les établissements d’éducation spéciale pour jeunes handicapés et les maisons d’accueil spécialisées). Des compétences conjointes sont prévues pour certains établissements, par exemple les maisons de retraite médicalisées.

La loi de 1986 introduit un premier dispositif de planification. En effet, alors que la loi hospitalière du 31 décembre 1970 prévoyait déjà une carte sanitaire, la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales avait simplement prévu l’organisation d’une confrontation des offres nouvelles de créations ou d’extensions d’établissements avec un fichier constitué des équipements existants. La loi de 1986 va plus loin en instaurant, pour certains établissements et services, un schéma obligatoire dans chaque département, à caractère indicatif. Celui-ci devait préciser notamment « la nature des besoins sociaux et particulièrement de ceux justifiant des interventions sous forme de créations ou d’extensions d’établissements ou de services sociaux et médico-sociaux » ainsi que « les perspectives de développement ou de redéploiement de ces établissements et services compte tenu des éléments précédents, des ressources disponibles et des possibilités offertes par les départements voisins ». Il devait également prévoir « les critères d’évaluation des actions conduites » ainsi que les modalités de collaboration des différents acteurs impliqués. Les conseils généraux se saisiront peu de cet outil de programmation qui n’avait qu’une valeur indicative, puisqu’il n’était opposable ni aux autorités compétentes, ni aux gestionnaires d’établissements et services, ni aux usagers (Cour des comptes, 1995, p. 105). La loi du 2 janvier 2002 en renforcera significativement la portée juridique, en prévoyant la compatibilité des projets de créations et d’extensions des établissements et services avec le schéma, et affirmera ainsi son caractère obligatoire.

La loi de 1986 fixe, en outre, un nouveau dispositif d’encadrement du financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux : l’autorisation peut désormais être refusée, notamment, lorsque les coûts de fonctionnement :

« sont susceptibles d’entraîner pour les budgets des collectivités publiques ou des organismes de sécurité sociale des charges injustifiées ou excessives compte tenu, d’une part, des conditions de satisfaction des besoins de la population, d’autre part, du taux moyen d’évolution des dépenses compatibles avec la politique sanitaire et sociale et les perspectives économiques et budgétaires de la collectivité concernée, telles qu’elles résultent notamment des prévisions d’évolution des prix et des salaires. »

La loi de 1986 introduit ainsi une logique de compatibilité des budgets des établissements et services avec un taux directeur. Cette logique sera renforcée progressivement jusqu’à l’introduction en 1999 d’un dispositif d’enveloppes financières limitatives dans ce champ. La contrainte nouvelle du caractère limitatif et opposable de ces enveloppes dépendra finalement de la volonté du législateur de développer ce secteur et de consolider les moyens déjà alloués. Jusqu’à aujourd’hui, à la faveur de la mise en œuvre successive de nombreux plans pluriannuels de créations de places, le secteur a poursuivi sa croissance à un rythme relativement soutenu pour répondre aux besoins insatisfaits largement reconnus. En revanche, la reconduction des moyens des établissements et services existants a été beaucoup plus restrictive.

3. Loi  n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

La loi emblématique pour comprendre les évolutions majeures des institutions sociales et médico-sociales et de leur environnement demeure la loi de 2002.

Avec l’objectif affiché de permettre un nouveau développement de l’offre, plus cohérente et diversifiée, en permettant notamment l’essor des services favorisant la vie à domicile et la participation à la vie sociale, une réforme des lois de 1975 et de 1986 va être engagée, à partir du milieu des années 1990, pour aboutir à la loi  n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale (Vinsonneau, 2002 a; 2002 b). L’action sociale et médico-sociale est redéfinie (Fiche 1) et le champ de la loi est élargi à de nouveaux établissements et services, notamment aux services à domicile pour personnes âgées et adultes handicapés et aux centres spécialisés de soins pour toxicomanes. Par ailleurs, la loi diversifie les règles de tarification, par l’introduction de la base juridique autorisant des tarifications variables selon la nature de chaque catégorie d’établissements : dotations globales, forfaits, prix de journée, modulation des tarifs en fonction de l’état de la personne.

La loi de 2002 conforte la planification sociale et médico-sociale en prévoyant des schémas d’organisation sociale et médico-sociale pluriannuels (cinq ans) et révisables. Si les schémas, principalement départementaux, ont toujours vocation à définir les besoins à satisfaire et les perspectives de développement de l’offre nécessaire pour y répondre, ils deviennent opposables, c’est-à-dire qu’un projet ne pourra être autorisé que s’il est compatible avec les objectifs et le niveau des besoins ainsi définis. Le régime des autorisations est également modifié par l’instauration de périodes de dépôt et d’examen des projets de même nature, d’autorisations à durée déterminée (quinze ans dans le cas général)⁽¹⁾, renouvelables au regard des résultats positifs d’une évaluation. Cette évaluation, qui constitue l’une des dispositions majeures de cette loi, porte sur l’activité et la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Elle prend la forme d’évaluations périodiques par les gestionnaires eux-mêmes (« évaluation interne ») et par des organismes externes (« évaluation externe ») (cf. Fiche 19 de cet ouvrage pour plus de précisions sur ces évaluations).

Autre disposition majeure, la loi consacre les droits fondamentaux des personnes accompagnées. Elle rappelle le droit commun, tel que le respect de la dignité de la personne, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ainsi que la confidentialité des informations la concernant. Elle proclame également de nouveaux droits, parmi lesquels celui prévoyant l’accès d’une personne à toute information concernant sa prise en charge ou celui portant sur la participation directe d’une personne (éventuellement avec l’aide de son représentant légal) à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui la concerne. La loi précise également certaines modalités d’exercice de ces droits : charte des droits et libertés de la personne accueillie ; livret d’accueil ; règlement de fonctionnement ; contrat de séjour ou document individuel garantissant l’adaptation de la prise en charge ; recours possible à un conciliateur ; projet d’établissement ou de service fondé sur un projet de vie, d’animation et de socialisation ; participation à des « conseils de la vie sociale » rénovés.

Cette loi cherche ainsi :

• à renforcer la protection des publics fragiles en mettant « l’usager au centre du dispositif » ;
• à développer harmonieusement l’offre sur l’ensemble du territoire afin d’infléchir les disparités historiques de taux d’équipement ;
• à favoriser la diversification : 
  • des établissements et services ;
  • des modes de prise en charge (permanents, temporaires, séquentiels ; avec ou sans hébergement ; à temps complet ou partiel ; en internat, accueil familial, domicile…) ;
• à améliorer la qualité des prestations par une évaluation régulière des établissements et services ;
• à mieux organiser la coordination entre :
  • l’État et les départements ;
  • les établissements et services ;
  • les autorités de tarification et les institutions sociales et médicosociales.

Pour ce faire, la loi organise le renforcement des outils de pilotage à la disposition des autorités publiques et la maîtrise des dépenses engagées dans ce secteur.

4. LOI N° 2004-626 DU 30 JUIN 2004 RELATIVE À LA SOLIDARITÉ POUR L’AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES

Cette loi va notamment créer la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et la doter d’une nouvelle ressource financière, la contribution solidarité pour l’autonomie (notamment abondée initialement par la suppression d’un jour férié) pour financer des actions en direction des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. Elle initie ainsi un nouvel acteur, dont la loi du 11 février 2005 relative aux personnes handicapées viendra préciser le périmètre d’intervention et les missions.

5. LOI N° 2009-879 DU 21 JUILLET 2009 PORTANT RÉFORME DE L’HÔPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, À LA SANTÉ ET AUX TERRITOIRES

Bien que son titre ne le suggère guère, cette loi modifie en profondeur certains principes structurels historiques régissant non seulement le secteur sanitaire mais également médico-social et social.

Cette loi cherche notamment à :

• unifier et renforcer la cohérence du pilotage territorial aujourd’hui éclaté entre les agences régionales d’hospitalisation pour le champ sanitaire, les unions régionales des caisses d’Assurance maladie (URCAM) pour la médecine de ville, les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) notamment pour le champ médico-social et social…
• améliorer l’efficacité du système de santé (incluant le champ médico-social) par une meilleure organisation de la permanence et de la continuité des soins et des accompagnements médico-sociaux, par une plus grande fluidité du parcours des patients et par le renforcement de la territorialisation des politiques de santé ;
• accroître l’efficience du système de santé en structurant davantage la médecine de ville et en développant les reconversions des capacités hospitalières vers le secteur médico-social.

Dans un contexte de réorganisation des services de l’État, la loi crée les Agences régionales de santé (ARS), qui devront être mises en place à partir du 1^e janvier 2010 et au plus tard au 1^e juillet 2010. L’ARS a compétence non seulement sur le champ hospitalier, la médecine de ville et la santé publique, mais également sur le champ médico-social (personnes âgées, personnes handicapées, addictologie…) ainsi que sur les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) pour adultes handicapés.

Cette loi introduit un schéma régional d’organisation médico-sociale élaboré et arrêté par le directeur général de l’ARS. Ce schéma doit veiller à l’articulation au niveau régional de l’offre sanitaire et médico-sociale.

La loi modifie également les modalités de création, de transformation et d’extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil puisque celles-ci seront désormais, dans le cas général, soumises à une procédure d’appel à projets qui relève du principe de la commande publique. Les projets seront ainsi autorisés par les autorités compétentes après l’avis d’une commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social qui associe des représentants des usagers.

Elle fait également évoluer les règles budgétaires régissant les établissements et services tarifés par le directeur général de l’ARS ou par le Préfet de région et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en prévoyant la conclusion obligatoire d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens(CPOM) lorsque les établissements et services gérés par une même personne morale ont une taille et des produits de tarification importants. Plus qu’un nouvel outil technique, le CPOM modifie considérablement les modalités de discussion budgétaire : il n’y a plus autant de négociations budgétaires qu’il existe d’établissements ou de services, mais un seul « dialogue de gestion » pour l’ensemble des structures concernées, ce qui renforce le rôle de la personne morale gestionnaire.

Cette loi crée une Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux(ANAP) afin d’aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu et à maîtriser leurs dépenses. Les outils méthodologiques produits par l’ANAP pourront notamment aider les structures dans le cadre de l’élaboration et de la mise en œuvre des CPOM. L’ANAP pourra réaliser des audits de la gestion et de l’organisation de l’ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux. La préoccupation de rationalisation, notamment budgétaire, du secteur médico-social et social est ainsi particulièrement prégnante dans la loi.

La loi crée un nouveau statut : « les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés d’intérêt collectif » pour les structures privées à but non lucratif et privées à but lucratif mais ayant conclu une convention d’aide sociale. Pour pouvoir prétendre à ce statut, elles devront s’engager à respecter certains principes, concernant notamment l’organisation de leur action en vue de « limiter le reste à charge des personnes accueillies ou accompagnées », la publication de leurs comptes annuels certifiés ou encore en matière de coopération « dans un objectif de continuité et de décloisonnement des interventions sociales et médico-sociales ».

La question de la mise en place d’un service minimum dans le secteur médico-social est explicitement posée par la loi, sans pour autant être tranchée, puisqu’il est prévu que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur ce sujet avant le 30 juin 2010. Ce rapport devrait être précédé d’une concertation approfondie avec les acteurs du secteur. Ni la concertation ni le rapport n’ont été réalisés.

Les modalités de concertation entre les autorités et les acteurs de l’action sociale sont également modifiées. Tandis que les comités régionaux d’organisation sociale et médico-sociale (CROSMS) sont supprimés, plusieurs modes de concertation sont envisagés, même s’ils ne concernent pas tous les champs. Ainsi, pour le champ de la santé, du médico-social et les ESAT, la loi prévoit que le Conseil de surveillance de l’ARS soit composé notamment de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu’au moins d’une personnalité qualifiée. En outre, une conférence régionale de la santé et de l’autonomie(CRSA), réunissant les différents acteurs du système de santé (l’action sociale et médico-sociale faisant partie intégrante, dans l’esprit de cette loi, du système de santé), émet des avis sur la politique régionale de santé. De même, dans chacun des territoires de santé qui ont été déterminés, une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé, dont les usagers, est également mise en place. Et la concertation pour l’élaboration des schémas départementaux pour personnes âgées et handicapées est également prévue par la loi.

La loi n°2011-940 du 10 août 2011, dite loi « Fourcade », est venue apporter des modifications et des précisions à la loi HPST de 2009. Les évolutions ayant une portée générale seront présentées dans les fiches correspondantes.

6. Les grandes lois sectorielles

Par ordre chronologique peuvent être citées :

• la loi  n°1997-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l’attente du vote de la loi instituant une prestation d’autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l’institution d’une prestation spécifique dépendance puis la loi  n°2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie, modifiée par la loi n °2003-77 du 1^e avril 2003 ;
• la loi  n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions ;
• la loi  n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui réforme la loi  n°75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées ;
• la loi  n°2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne ;
• la loi  n°2007-293 réformant la protection de l’enfance et la loi  n°2007-297 relative à la prévention de la délinquance du 5 mars 2007 ;
• la loi n°2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs ;
• la loi  n°2009-323 du 25 mars 2009 de mobilisation pour le logement et la lutte contre l’exclusion.