Les établissements et services médico-sociaux pour adultes handicapés relèvent établissement — et service de plusieurs champs réglementaires et d’une compétence, selon le cas, de l’État ou du conseil général(1).
Le dispositif d’accompagnement médico-social des personnes handicapées s’est historiquement constitué sous forme d’établissements et non sous la forme ambulatoire ou à domicile. Des dispositifs à domicile ont néanmoins vu le jour de façon expérimentale avec une précarité de statut et de financement.
La loi du 2 janvier 2002 ayant donné un statut légal à ces services, on assiste depuis à leur développement accéléré depuis quelques années. Ce développement répond notamment à la nécessité de laisser aux personnes handicapées le libre choix de leur projet de vie quant à la forme d’accompagnement et les modalités de résidence (hébergement en établissement, accueil à la journée, vie à domicile).
1. Les interventions à domicile
Jusqu’en 2004, les interventions à domicile étaient mises en œuvre sans texte réglementaire mais expérimentées par voie de circulaire selon deux modalités : le service d’auxiliaire de vie (centré sur les besoins de la vie quotidienne) et le service d’accompagnement (centré sur l’accompagnement social et éducatif).
À ce jour, pas moins de quatre types de services à domicile sont mis en œuvre par voie de décret. Deux sont des dispositifs communs aux personnes âgées et handicapées (le service de soins infirmiers à domicile et le service d’aide et d’accompagnement à domicile) et deux autres sont spécifiques pour les personnes handicapées (le service d’accompagnement à la vie sociale et le service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Ce développement rapide montre le soutien de la politique publique pour le maintien à domicile.
À ces quatre formes d’intervention à domicile mises en œuvre par les services médico-sociaux agréés au titre de la loi du 2 janvier 2002 et directement financés comme tels, on ajoutera celle des « services à la personne», dont le périmètre de définition est plus large, situés hors champ de la loi du 2 janvier 2002 et dont la solvabilisation, pour la personne handicapée, est assurée par la prestation de compensation à domicile et les ressources propres de la personne.
a. Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS)
Défini par le décret du 11 mars 2005, codifié D. 321-162 à D. 312-165, le service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) service — d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) a pour vocation de contribuer à la réalisation du projet de vie de personnes handicapées par un accompagnement adapté favorisant le maintien ou la restauration des liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels et facilitant leur accès à l’ensemble des services offerts par la collectivité. Le SAVS propose une assistance ou un accompagnement pour tout ou partie des actes essentiels de l’existence, un accompagnement social et un apprentissage à l’autonomie.
Ces prestations sont assurées par une équipe pluridisciplinaire associant, selon le cas, des assistants de service social, des auxiliaires de vie sociale, des aides médico-psychologiques, des psychologues, des conseillers en économie sociale et familiale, des éducateurs spécialisés, des moniteurs éducateurs, des chargés d’insertion.
b. Les services d’accompagnement médico-social pour adulte handicapé (SAMSAH)
Défini par le même décret du 11 mars 2005, codifié D. 312-166 à D. 312-169, le service d’accompagnement médico-social pour adulte handicapé (SAMSAH) service — d’accompagnement médico-social pour adulte handicapé (SAMSAH) a pour vocation, dans le cadre d’un accompagnement médico-social adapté comportant des prestations de soins, de contribuer à la réalisation du projet de vie d’un adulte handicapé défini de la même manière que pour un SAVS. Le SAMSAH se distingue du SAVS en ce qu’il propose des soins réguliers et un accompagnement médical et paramédical en sus de ce que fait le SAVS.
L’équipe pluridisciplinaire est celle prévue pour un SAVS avec, en sus, des auxiliaires médicaux, des aide-soignants et des médecins.
c. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) service — de soins infirmiers à domicile (SSIAD) mènent une intervention globale de soins, d’hygiène et de maternage définie par le décret n° 2004-613 du 25 juin 2004, codifié D. 312-1 à D. 312-5-1.
Les SSIAD dispensent, sur prescription médicale, des soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels.
Les interventions sont assurées par des infirmiers, des aides-soignants et des aides médico-pédagogiques (aide à l’accompagnement des actes essentiels de la vie), par des pédicures, des podologues, des ergothérapeutes et des psychologues.
Les SSIAD interviennent tant auprès des personnes âgées que des personnes handicapées.
d. Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD)
Créés par le décret du 25 juin 2004, codifié D. 312-6, et s’adressant à une population âgée, handicapée ou atteinte de maladie chronique, le service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) service — d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) a pour fonctions : le soutien à domicile, la préservation ou la restauration de l’autonomie dans l’exercice des activités sociales et des liens avec l’entourage. Les SAAD assurent au domicile des prestations de services ménagers et des prestations d’aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et pour les actes essentiels assimilés à des actes de la vie quotidienne, hors ceux assurés par un SSIAD. Ces prestations s’inscrivent dans un projet individualisé d’aide et d’accompagnement élaboré à partir d’une évaluation globale des besoins de la personne. Les prestations du SAAD sont assurées par des aides à domicile, notamment auxiliaires de vie sociale. Tout SAAD dispose des locaux et d’un système de coordination des interventions.
Lorsqu’un même service assure les missions d’un SSIAD et d’un SAAD, il est dénommé service polyvalent d’aide et de soins à domicile (2) (SPASAD).
e. Les services « à la personne »
La loi du 26 juillet 2005, dite « loi Borloo » relative au développement des services à la personne service — à la personne, définit de façon large la notion de « service à la personne(3) ». Leur agrément préfectoral « qualité » est obligatoire pour les associations et entreprises apportant assistance aux personnes âgées ou handicapées.
Le service doit répondre à un cahier des charges fixé par arrêté selon deux axes :
- l’accompagnement et l’aide aux personnes dans les actes essentiels de la vie quotidienne (mobilisation, déplacements, toilette, habillage, alimentation, élimination, garde-malade, soutien aux activités intellectuelles, sensorielles, motrices, transport, etc.) ;
- les activités de la vie sociale et relationnelle (activités domestiques, loisirs, vie sociale, assistance administrative, etc.).
La mise en œuvre du service se fait sous la forme d’un service prestataire (facturation d’une prestation contractuelle) ou mandataire (la personne handicapée est employeur des intervenants).
Une enseigne « handicap(4) » pour les services à la personne handicapée a été créée afin de garantir une qualité selon des critères ou des valeurs défendus par ses fondateurs et les spécificités propres au handicap (UNAPEI, APF, APAJH, association Paul-Guinot, FEGAPEI, mutuelle Intégrance, UNAFTC).
2. Les établissements
a. Les établissements liés au travail
Il convient de se reporter à la fiche 15, « L’emploi et la formation professionnelle des personnes handicapées ».
b. Les unités d’évaluation de réentraînement et d’orientation sociale et professionnelle (UEROS)
L’UEROS s’adresse à des personnes cérébrolésées suite à un traumatisme crânien.
Ce dispositif fonctionne sous forme de stages puis de suivi et d’accompagnement sur les lieux où une insertion sociale est tentée (habitat, foyer, milieu associatif, loisirs, sport, démarches quotidiennes) ou sur les lieux de stage en entreprise ou en milieu protégé. Les UEROS ont un double objectif de réadaptation sociale et familiale et d’accompagnement dans le devenir professionnel.
Les quatre missions des UEROS
Ces missions ont été définies dans la circulaire du 4 juillet 1996 :
– évaluer les diverses séquelles physiques et psychiques présentées par la personne ainsi que les principales potentialités qu’il présente en vue de son insertion sociale, scolaire ou professionnelle ultérieure ;
– élaborer un programme transitionnel de réentraînement à la vie active permettant de consolider et d’accroître les acquis, de construire avec l’intéressé et son entourage un projet d’insertion sociale incluant le cas échéant une intégration scolaire ou professionnelle en milieu ordinaire ou adapté ;
– fournir aux intéressés, à leurs familles, aux médecins traitants et aux CDAPH tout élément utile contribuant à déterminer ou réévaluer le niveau de handicap constaté et l’orientation éventuelle de la personne ;
– assurer un suivi individualisé du devenir de chaque patient à la sortie de l’unité et d’apporter son concours à l’équipe de préparation et de suite du reclassement (EPSR ou Cap Emploi) ou à l’organisme d’insertion professionnelle (OIP) chargé de favoriser la recherche d’emploi, si besoin au moyen d’une période de stage en entreprise.
d. Les établissements d’hébergement(5)
Les foyers de vie foyer — de vie ou foyers occupationnels
Les foyers occupationnels accueillent des personnes handicapées relativement autonomes dans les actes de la vie quotidienne mais pas suffisamment pour avoir une activité professionnelle, même en milieu adapté. Leur autorisation de fonctionnement est accordée par le président du conseil général.
Les foyers d’hébergement
Les foyers assurent en fin de journée et fin de semaine l’hébergement d’adultes handicapés employés en milieu ordinaire ou adapté (foyer annexé à un ESAT, etc.). Leur autorisation de fonctionnement est accordée par le président du conseil général.
Concrètement, suivant la nature de la déficience, la date de création de ces structures et les choix de la personne morale gestionnaire, le mode d’organisation et l’offre du service sont très diversifiées, la tendance actuelle étant celle de structures de petite taille intégrées à l’environnement urbain. Le modèle peut aller jusqu’à des logements indépendants pour chaque personne handicapée, l’équipe éducative assurant alors une présence intermittente.
d. Les établissements d’hébergement avec soins (MAS et FAM)
Deux types de structures accueillant des adultes handicapés plus lourdement dépendants nécessitant des soins. Ce sont les maisons d’accueil spécialisées (MAS) et foyer d’accueil médicalisé (FAM).
Les MAS sont sous la compétence exclusive de l’État, contrôlées et tarifées par l’ARS. Les FAM sont sous la double compétence de l’État (ARS) et du conseil général(6). Aucun texte réglementaire issu de la loi du 2 janvier 2002 n’en précise les conditions techniques de fonctionnement. Par contre, la loi du 11 février 2005 indique que « les établissements et services qui accueillent ou accompagnent des personnes handicapées adultes qui n’ont pu acquérir un minimum d’autonomie leur assurent un soutien médico-social et éducatif permettant le développement de leurs potentialités et des acquisitions nouvelles, ainsi qu’un milieu de vie favorisant leur épanouissement personnel et social. Un décret détermine les obligations de ces établissements et services, notamment la composition et les qualifications des équipes pluridisciplinaires dont ils doivent disposer » (L. 344-1-1 du CASF).
Une partie quantitativement significative de la population accueillies par ces établissements est définie par le décret n◦ 2009-322(7), pris en application de L. 344-1-1 (voir supra), à savoir les personnes dans la situation :
- d’un handicap grave à expression multiple associant déficience motrice et déficience intellectuelle sévère ou profonde et entraînant une restriction extrême de l’autonomie et des possibilités de perception, d’expression et de relation ;
- d’une association de déficiences graves avec un retard mental moyen sévère ou profond entraînant une dépendance importante ;
- d’une déficience intellectuelle, cognitive ou psychique sévère ou profonde associée à d’autres troubles, dont des troubles du comportement qui perturbent gravement la socialisation et nécessitent une surveillance constante.
Les personnes handicapées concernées cumulent tout ou partie des besoins suivants :
- une aide pour la plupart des activités relevant de l’entretien personnel et, le cas échéant, de la mobilité ;
- une aide à la communication et à l’expression de leurs besoins et attentes ;
- une aide pour tout ou partie des tâches et exigences générales et pour la relation avec autrui, notamment pour la prise de décision ;
- un soutien au développement et au maintien des acquisitions cognitives ;
- des soins de santé réguliers et d’accompagnement psychologique.
Les maisons d’accueil spécialisées (MAS)
Les MAS sont définies à l’article L. 344-1 du CASF comme recevant des personnes adultes handicapées n’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie et dont l’état nécessite une surveillance et des soins constants. Les frais d’accueil y sont financés par l’assurance-maladie. Leurs caractéristiques sont précisées dans le décret du 26 décembre 1978 et la circulaire du 28 décembre 1978. Le recours à une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie courante est nécessaire.
Les foyers d’accueil médicalisés (FAM) foyer — d’accueil médicalisé (FAM)
Les foyers d’accueil médicalisés (FAM), définis par simple circulaire du 14 février 1986 sous le nom de foyer à double tarification (FDT), ont été légalisés par la loi du 2 janvier 2002 (CASF, L. 312-1, 7 e ). Les bénéficiaires des FAM sont des adultes handicapés dont la déficience les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel et nécessite l’assistance d’une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de l’existence ainsi qu’une surveillance médicale et des soins constants. Le financement des FAM est double : un forfait soins (assurance-maladie) et un prix de journée (aide sociale départementale) pour l’hébergement et l’accompagnement à la vie sociale.
e. L’accueil familial accueil(8)
Cet accueil est organisé par la loi du 10 juillet 1989 et réformé par la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002. Ce dispositif est commun à l’accueil des personnes âgées et des personnes handicapées(9).
La personne qui accueille habituellement à titre onéreux à son domicile des personnes handicapées adultes n’appartenant pas à sa famille jusqu’au quatrième degré, doit être agréée par le président du conseil général. La personne ou le couple, agréé est dénommé « accueillant familial ».
La décision d’agrément fixe, dans les limites de trois, le nombre de personnes accueillies. Les conditions d’accueil doivent garantir la continuité de celui-ci, la protection de sa santé, la sécurité et le bien-être physique et moral des personnes accueillies. La durée de l’agrément est fixée à cinq ans. Les accueillants familiaux doivent s’engager à suivre une formation initiale et continue et accepter qu’un suivi social et médico-social des personnes accueillies soit assuré.
Un contrat écrit doit être passé entre la personne agréée et la personne handicapée ou son représentant légal. Ce contrat précise :
- les conditions matérielles de l’accueil ;
- les possibilités de déplacement offertes à la personne handicapée ;
- les éléments composant la rémunération versée à la personne agréée, c’est-à-dire une rémunération journalière des services rendus (éventuellement majorée), une indemnité représentative des frais d’entretien et le montant du loyer des pièces réservées à la personne handicapée ;
- les droits et devoirs des parties ;
- la durée de la période d’essai ;
- les conditions de modification, suspension ou interruption du contrat.
La personne handicapée peut bénéficier de l’allocation logement et des aides personnelles au logement.
Ce type d’hébergement s’inscrit dans le dispositif d’aide sociale départementale, l’agrément valant, sauf mention contraire, habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.
Dans certains cas, l’hébergement en famille d’accueil peut se faire dans le cadre d’une prise en charge en établissement, l’accueillant familial étant alors sous la responsabilité d’un établissement médico-social.
f. L’« amendement Creton »
Afin de répondre à la difficulté de trouver une place en établissement pour adultes handicapés, le législateur a prévu une mesure dérogatoire permettant à de jeunes adultes d’être maintenus dans l’établissement pour enfant où ils sont accueillis, ceci dans l’attente d’une solution d’accueil dans une structure conforme à l’âge de la personne.
À cette fin, l’article 22 de la Loi n° 89-18 du 13 janvier 1989 (diverses mesures d’ordre social) indique :
« Lorsqu’une personne handicapée placée dans un établissement d’éducation spéciale ne peut être immédiatement admise dans un établissement pour adulte […] ce placement peut être prolongé au-delà de l’âge de vingt ans ou, si l’âge limite pour lequel l’établissement est agréé est supérieur, au-delà de cet âge dans l’attente de l’intervention d’une solution adaptée […]. Cette décision s’impose à l’organisme ou à la collectivité compétente pour prendre en charge les frais d’hébergement et de soins dans l’établissement pour adulte […] »
3. L’accueil temporaire
Pour l’accueil temporaire il convient de se reporter à ce sujet au développement fait dans la fiche 17.
4. Les services de « tutelle »
La loi du 5 mars 2007 relative à la protection des majeurs(10) a profondément réorganisé le secteur des « services de tutelle », jusque-là éclaté et sans cohérence d’ensemble dans leurs statuts respectifs et modes de financement.
Cette loi intègre l’ensemble des services de « tutelle » dans la loi du 2 janvier 2002, en précisant, à l’article L. 312-1 du CASF, que sont des services médico-sociaux :
« 14° Les services mettant en œuvre les mesures de protection des majeurs ordonnée par l’autorité judiciaire au titre du mandat spécial auquel il peut être recouru dans le cadre de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle, de la tutelle ou de la mesure d’accompagnement judiciaire ;
15° Les services mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial. »
Par ailleurs la même loi définit, en L. 471-1 du CASF, un statut unique de mandataire judiciaire à la protection des majeurs selon les termes suivants :
« Les mandataires judiciaires à la protection des majeurs exercent à titre habituel les mesures de protection des majeurs que le juge des tutelles leur confie au titre du mandat spécial auquel il peut être recouru dans le cadre de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle, de la tutelle ou de la mesure d’accompagnement judiciaire. »
Sont concrètement concernés par cette désignation les services agréés à cette fin, les personnes physiques exerçant habituellement des mesures et les professionnels d’un établissement ou service pour personne handicapée ou âgée désignés pour cette mission.
Les agents de l’établissement agissant personnellement en qualité de mandataire judiciaire à la protection des majeurs ne le peuvent que si un exercice indépendant des mesures de protection qui leur sont confiées par le juge leur est assuré de manière effective. De surcroît une déclaration préalable est nécessaire, la représentant de l’État, sur avis conforme ou a la demande du procureur de la République, pouvant faire opposition à cette désignation.
Les mandataires judiciaires à la protection des majeurs doivent satisfaire à des conditions de moralité, d’âge, de formation certifiée par l’État et d’expérience professionnelle (CASF L. 471-4 nouveau). Tous les mandataires sont concernés qu’ils soient personnes « physiques » ou travaillant pour une personne morale.
Lorsqu’un mandataire judiciaire à la protection des majeurs est désigné, sa rémunération est à la charge totale ou partielle de la personne protégée, le financement public étant subsidiaire mais non récupérable sur succession ou donation. Les financements publics alloués aux services mandataires sont versés sous forme d’une dotation globale calculée en fonction d’indicateurs liés, en particulier, à la charge de travail résultant des divers types de mesures (CASF L. 361-1 nouveau).
Les personnes membres de la famille ou proche de la personne exerçant bénévolement de telles mesures ne sont pas concernées par les dispositions qui précèdent.
5. Les groupes d’entraide mutuelle (GEM)
Les groupes d’entraide mutuelle (GEM) ont été créés par la loi du 11 février 2005. Ils ont pour objectifs que des personnes handicapées, notamment celles ayant un handicap psychique et en risque d’isolement, puissent se retrouver, s’entraider, organiser ensemble des activités. Les GEM visent tant au développement personnel qu’à créer des liens avec la communauté environnante. Les GEM, gérés par les usagers eux-mêmes, ne sont pas une structure professionnelle, mais bénéficient du soutien de celles-ci et de bénévoles(11). Les GEM se sont fédérés dans une Union nationale GEM France(12).
Thèmes abordés
Notes
Note 01 Le projet de création d'agences régionales de santé (ARS) et la détermination d'un cinquième risque « autonomie/dépendance » mis en chantier parlementaire en 2008 devraient conduire à une modification de la donne ici présentée (voir fiche 7 à ce sujet). Retour au texte
Note 02 Codifié D. 312-7. Retour au texte
Note 03 Pour plus d'information, se reporter au site http://www.servicesalapersonne.gouv.fr/. Ce type de service, dans le cadre d'un droit d'option, peut également relever d'un statut « 2 janvier 2002 ». Retour au texte
Note 04 Pour plus d'information, se reporter au site http://www.handeo.fr/. Retour au texte
Note 05 Aucun texte réglementaire ne définit de normes techniques s'agissant des établissements d'hébergement pour adultes handicapés. Retour au texte
Note 06 La création des agences régionales de santé (ARS) remettra probablement en cause ce modèle. En effet la tentation est grande, pour des raisons financières, de voir les ARS privilégier la médicalisation des foyers de vie et le développement des FAM, au détriment des MAS, l’assurance maladie ne finançant plus stricto sensu que les soins et renvoyant la charge de tout l’hébergement au conseil général. Leur tarification selon le modèle des EHPAD (hébergement-soins-dépendance) conduira probablement à la fin de la dualité FAM/MAS selon un calendrier non déterminé à ce jour. Retour au texte
Note 07 Cf. art. .D. 344-5-1 à 16 du CASF. Il sera noté que ce décret découle la disposition législative L. 344-1-1 du CASF, issue de la loi de 2005, et qu’à ce titre il est centré sur le service rendu à la personne handicapée et non sur l’organisation, comme telle, des ESMS. ». Le décret concerne pratiquement des personnes accueillies en MAS et FAM et celles accompagnées en SAMSAH. Retour au texte
Note 08 Pour plus de précisions, le lecteur se reportera à l'ouvrage de J.-C. Cebula (dir.), Guide de l'accueil familial , Paris, Dunod, 2000. Retour au texte
Note 09 L'accueil familial est défini et réglementé dans le CASF sous les références : L. 441-1 à L. 443-12 ; R. 441-1 à R. 442-3. Retour au texte
Note 10 La fiche 21 sur la protection de la personne handicapée développe les modifications introduites par cette même loi au sujet des mesures de protection des majeurs (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle Retour au texte
Note 11 Les missions et financement des GEM sont précisés par la circulaire DGAS n◦ 2005-418 du 29 août 2005. Retour au texte
Note 12 Cette union a ouvert un portail internet à l’adresse http://www.ungf.net/ Retour au texte
