ON PARLE de psychoses infantiles pour désigner les psychoses apparaissant dès l’enfance. Les mécanismes sont les mêmes que ceux que nous avons préalablement présentés : l’enfant psychotique a une vague conscience de sa séparation d’avec le corps maternel. La séparation est au coeur de sa problématique.
On observe un désinvestissement massif du langage, voire un mutisme. Les enfants en capacité de parler, ont souvent un langage peu élaboré qui n’utilise pas le « je ».
Il y a, le plus souvent, présence de troubles majeurs de la fonction intellectuelle : apprendre, c’est se confronter à la réalité et donc aux frustrations.
Cette confrontation est intolérable car source de trop d’angoisse. Cela se traduit également par une incapacité à jouer.
Les variations d’humeur sont importantes avec de grands moments d’angoisse.
Les frustrations, les changements environnants leur font vivre une rupture dans le sentiment d’exister. Les angoisses de morcellement alors en jeu les amènent à adopter des positions de repli (symptôme autistique), des crises de colère hétéro (violences dirigées vers autrui) ou auto violente (automutilation).
Nous distinguerons trois formes de psychoses infantiles :
- les psychoses symbiotiques ;
- les psychoses précoces à expression déficitaire ;
- les dysharmonies évolutives de structure psychotique.
1. LES PSYCHOSES SYMBIOTIQUES
Après un développement dit « normal », une désorganisation apparaît dans le courant de la deuxième année de la vie suite à un événement minime vécu comme traumatisant. L’enfant se retrouve alors dans l’impossibilité de dépasser le stade de la fusion symbiotique (correspondant au stade émotionnel décrit par Henri Wallon (voir fiche 5). Le processus de séparationindividuation se trouve entravé. L’état psychique se transforme, l’enfant perd ses acquis. C’est au moment des premières expériences de séparation (entrée en crèche, premières gardes chez une assistante maternelle, entrée à l’école maternelle…) que l’enfant montre une angoisse massive de séparation se manifestant sous la forme de réactions de panique, de vulnérabilité inhabituelle à des frustrations aussi minimes soient-elles et de réactions extrêmes à des échecs mineurs. Affectivement, on observe souvent un désintérêt total et un arrêt d’investissement pour le langage. Enfin, l’enfant fait apparaitre un comportement pouvant sembler ambivalent : la présence de la mère à une action calmante sur l’enfant mais, en même temps, celui-ci tyrannise sa mère, cette dernière servant d’objets contra-phobiques (l’enfant aime tellement sa mère que l’idée de se retrouver séparé d’elle lui est insupportable : elle devient alors un mauvais objet).
L’approche thérapeutique de ce type de psychoses infantiles consiste tout d’abord à savoir gérer soi-même l’angoisse que l’enfant manifeste en lui communiquant le calme et la manière d’y parvenir.
2. LES PSYCHOSES PRÉCOCES À EXPRESSION DÉFICITAIRE
Dans ces tableaux sont intriquées à la fois une relation psychotique et une symptomatologie déficitaire (retard mental). Nous trouvons les mécanismes psychotiques associés à des troubles graves du développement de l’intelligence, du langage et de la psychomotricité. Le début des troubles est parfois rattaché à un épisode affectif (événement vécu comme traumatisant) ou organique (une maladie), l’enfant ne présentant aucun trouble pathologique avant cet épisode.
Le tableau pathologique fait apparaître les manifestations suivantes.
- De l’anxiété : l’enfant apparaît souvent agité avec stéréotypies et rituels (balancement, masturbation…) déclenchés par une situation. Celle-ci est toujours présente chez l’enfant.
- Des troubles du langage : le langage a tendance à s’appauvrir et à devenir incohérent, infiltré l’expression de fantasmes angoissants. Toutefois, ces troubles sont souvent disparates d’un simple retard à l’absence totale de langage. Peut apparaître également une difficulté ou une impossibilité à dire « je » ou encore « maman ».
- Un repli de fond : l’enfant est peu demandeur d’interaction, il parle peu et joue peu. On peut également observer de la dyspraxie (maladresses continuelles). L’enfant s’interdit souvent les expériences nouvelles risquant de le mettre en difficulté. Toutefois, ce repli de fond est moins massif que dans l’autisme.
- Un retard du développement intellectuel : l’enfant présente un vocabulaire pauvre et des troubles cognitifs sévères (ne reconnaît pas les couleurs, les jours, les chiffres…).
- Des conduites sphinctériennes perturbées : l’acquisition de la propreté s’en trouve perturbée. L’enfant présente de l’énurésie et de l’encoprésie. Il peut dans certaines situations, à l’inverse, exercer un contrôle sphinctérien dans le but de se défendre de ses angoisses de morcellement, de cette anxiété de se vider.
L’évolution des psychoses précoces à versant déficitaire est spécifique à chaque enfant. Néanmoins, nous pouvons distinguer quatre tendances.
- Les formes d’évolution progressive : Les troubles psychotiques apparaissent tardivement. Dans ce cas, il n’est jamais simple de savoir s’il s’agit d’un enfant déficient intellectuel ayant évolué vers une psychose ou s’il s’agit d’une psychose déficitaire dont les symptômes ne sont apparus plus tardivement.
- Les formes très précoces : ses formes associent les tableaux déficitaires et psychotiques.
- Les formes à versant psychotique : dans ces formes d’évolution, le versant psychotique prévaut et la déficience intellectuelle est imputable au déficit psychotique.
- La déficience intellectuelle profonde : par manque de diagnostic, certains enfants dépistés tardivement sont étiquetés déficients intellectuels profonds.
3. LES DYSHARMONIES ÉVOLUTIVES DE STRUCTURE PSYCHOTIQUE
Les dysharmonies psychotiques concernent les enfants qui ont entre deux et quatre ans. Les symptômes sont variables. On peut néanmoins observer chez ces enfants de l’instabilité, un repli sur soi important, des manifestations phobiques ou obsessionnelles, des dysharmonies dans l’apparition du langage et de la psychomotricité sans déficience intellectuelle importante (tout du moins dans la période initiale de la maladie). Si l’enfant développe des capacités d’adaptation et de contrôle assurant une protection contre les risques de désorganisation, les échecs ou les essais de scolarisation sont fréquents : difficultés dans les apprentissages, phobie scolaire. Après quatre ans, on observe une évolution soit sur un versant névrotique, soit sur un versant psychotique. Sur le versant névrotique, l’enfant présentera les symptômes anxieux plus nuancés que sur le versant psychotique, il développera des manifestations de type phobiques, obsessionnelles, ou hystériques. Sur le versant psychotique, caractérisé par un déficit intellectuel et une anxiété envahissante, l’enfant développera des troubles importants du langage et de la motricité en lien avec ses troubles de la personnalité.
4. PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHOTIQUES CHEZ L’ENFANT
Une des notions primordiales à comprendre dans l’approche soignante ou éducative de la psychose est celle de la projection psychotique : un enfant envahi d’angoisse projette sur les adultes et le milieu environnant ses propres affects en les déstabilisant, en les provoquant, en les attaquant. Cette projection psychotique constitue un moyen de défense indispensable pour ne pas sombrer dans une évolution déficitaire définitive. C’est particulièrement dans ces moments que l’adulte soignant ou éducateur doit mobiliser ses connaissances, son sens de l’écoute, ses capacités de compréhension, d’expression et d’analyse de ses propres réactions face à l’enfant. C’est dans ces moments qu’il doit être contenant (voir fiche 4).
Dans le cadre d’une prise en charge institutionnelle, les activités, si possibles collectives, proposées à l’enfant constituent le moyen d’expression et d’élaboration des perturbations vécues par celui-ci. Des techniques éducatives de médiation (voir l’exemple ci-dessous) telles que le dessin, la peinture, le modelage, la lecture d’histoire et de contes, les activités motrices, les sorties piscine sont autant de moyens de communication et d’élaboration pour permettre à l’enfant d’entrer en relation avec l’adulte et les autres enfants. Tout aussi fondamentales sont les plages dites de « temps libre » organisées dans les institutions : dans ces moments où le cadre matériel doit être défini, l’enfant à la liberté de jouer seul ou avec d’autres enfants, de solliciter l’adulte qui se doit d’être attentif et disponible, sans être l’initiateur de la relation. Ces « temps libres » sont trop souvent négligés car sources d’angoisses pour les adultes qui les organisent alors qu’ils se montrent riches en informations et en compréhension des angoisses, des besoins et des désirs de chaque enfant.
Enfin, parce que la séparation est souvent au coeur de la problématique de la psychose, les temps d’accueil de l’enfant et de ses parents ainsi que les moments de départ sont des moments particulièrement intenses ou l’anxiété de l’enfant doit être mise en mots, où il peut être important de spécifier à l’enfant que ce n’est pas parce qu’on se sépare qu’on ne se retrouve pas.
Un exemple de médiation éducative à visée thérapeutique :
Pierre et l’atelier « perles » Pierre est un adolescent de 13 ans, diagnostiqué psychotique, pris en charge dans une unité spécialisée pour les adolescents violents au sein d’un service psychiatrique. Il lui a été diagnostiqué une psychose précoce déficitaire vers l’âge de 4 ans. Sa psychose semble trouver son origine dans une séparation d’avec sa mère lorsque Pierre était âgé de 2 ans et demi. Celle-ci, atteinte d’un cancer, avait dû retourner dans son pays d’origine pour se faire soigner durant une période de neuf mois, période pendant laquelle Pierre fut totalement séparé d’elle et élevé par son père. Au retour de celle-ci, Pierre a commencé à présenter des signes de retrait de la réalité qui, plus tard, se sont traduits par un retrait des apprentissages, un évitement des conduites sociales et des hallucinations visuelles importantes. Pierre réagit très mal à toute frustration, se mettant dans des colères paroxystiques en détruisant tout ce qui l’entoure.
L’équipe médico-éducative du service psychiatrique décide de travailler la difficulté de Pierre à gérer la frustration et la séparation. Pour cela, un des outils de médiation mis en place se formalise par un atelier « perles ». L’atelier consiste à faire enfiler à l’enfant des perles sur un fil, dans un temps court, de manière à ce qu’il ne puisse pas, dans le temps imparti, terminer le collier demandé. Pierre devra alors attendre la séance suivante pour reprendre son collier inachevé. Dans un premier temps, l’arrêt de la séance et la frustration qu’il génère rendent Pierre « fou de rage », manifestation claire d’une angoisse ingérable. Au fil des séances, l’éducatrice de l’adolescent, avec l’aide de l’équipe médicale, commence à verbaliser les angoisses de Pierre : elle lui dit combien il est difficile pour celui-ci de laisser son travail, de s’en séparer, de peur de ne pas le retrouver, tout comme il a eu peur, petit, de ne pas retrouver sa maman dont il avait été séparé. Les pleurs prennent petit à petit le relais des crises de violence, manifestant ainsi un véritable changement dans l’expression de l’angoisse de Pierre.
Éléments de bibliographie BRUN A. (2007), Médiations thérapeutiques et psychose infantile, Paris, Dunod.
MAHLER M. (2001), Psychose infantile, Paris, Payot.
MARTY F. (2008), Les grands concepts de la psychologie clinique, Paris, Dunod.
PETOT D. (2008), L’évaluation clinique en psychopathologie de l’enfant, Paris, Dunod, 2e éd.
ROUBY A. (2007), Éduquer et soigner l’enfant psychotique, Paris, Dunod.
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