1. GÉNÉRALITÉS
Les délires chroniques apparaissant dans les psychoses non-schizophréniques ont un certain nombre de caractéristiques qui permettent de les différencier de la schizophrénie :
- l’âge de début des troubles est plus tardif ;
- les troubles de la personnalité sont moins accentués que dans la schizophrénie ce qui permet une relative conservation de l’adaptation sociale et professionnelle ;
- si, comme dans la schizophrénie, l’évolution est chronique, la maladie évoluant tout au long de la vie, les délires chroniques non schizophréniques n’évoluent jamais vers davantage de déficits.
2. ÉPIDÉMIOLOGIE
L’âge d’apparition des symptômes se situe entre 30 et 45 ans.
Les psychoses chroniques non-schizophréniques atteindraient 1 à 1,5 % de la population.
3. ÉTUDE CLINIQUE
On distingue trois grands groupes de délires chroniques :
- la paranoïa ;
- la psychose hallucinatoire chronique (PHC) ;
- la paraphrénie
4. LA PARANOÏA (OU PSYCHOSE PARANOÏAQUE)
La paranoïa désigne à la fois :
- un type de personnalité (constitution paranoïaque) ;
- un délire (psychose paranoïaque).
a. Personnalité
Les personnalités paranoïaques présentent un certain nombre de traits de caractères et de troubles du comportement particuliers révélateurs d’une organisation pathologique de la personnalité. Il apparaît rigide, autoritaire et peu ouvert aux systèmes de valeurs des autres. Ces traits de caractère que l’on rencontre dans la vie quotidienne et plus particulièrement dans la population masculine sont en général bien compensés et seul un nombre restreint de personnalités paranoïaques vont décompenser sur un mode délirant.
b. Éléments cliniques
Les traits cliniques caractéristiques de la personnalité paranoïaque sont :
- l’hypertrophie du moi : les personnalités paranoïaques présentent une surestimation d’eux-mêmes. Volontiers égocentriques, intolérants, méprisants, ils présentent un amour propre excessif ;
- la méfiance : ce sont des sujets suspicieux, anxieux, et aux aguets ;
- la fausseté de jugement : le paranoïaque est bien souvent un passionné et toutes ses idées sont orientées par une croyance a priori. Il ne remet jamais en cause son système de valeur, ne doute pas de lui-même. L’absence d’autocritique est permanente.
c. Sémiologie
Contrairement à la schizophrénie, les délires sont dits systématisés : ils sont bien construits, structurés et s’appuient très clairement sur des éléments puisés dans la réalité (délire de jalousie, délire mégalomaniaque…).
Les délires sont interprétatifs : les éléments puisés dans la réalité sont significatifs et interprétés dans le sens du délire. Le patient conserve une bonne adaptation à la réalité. Les délires sont de trois types :
- les délires passionnels ;
- les délires de relation des sensitifs ;
- les délires d’interprétation.
d. Les délires passionnels
Le délire de jalousie
Marqué par l’apparition d’une idée fixe de jalousie sans fondements ancrés dans la réalité. Le sujet est convaincu d’être trompé et cherche des certitudes.
Ce délire de jalousie est fréquent chez les paranoïaques alcooliques.
Le délire érotomaniaque
L’érotomanie est « l’illusion délirante d’être aimé ». Le sujet, le plus souvent de sexe féminin, a la ferme conviction d’être aimée par une personne généralement plus élevée dans l’échelle sociale.
Les délires de revendication
Ils touchent des sujets dont le tempérament est vif, entier et sans compromis.
Le délire se développe de façon insidieuse, souvent à l’occasion d’un préjudice moral vrai ou supposé. Les délires de revendication sont souvent agressifs, le sujet cherchant en permanence le conflit, allant de procès en procès de manière à faire triompher une revendication parfois dérisoire.
Quand il n’obtient pas gain de cause il peut être amené à faire justice lui-même, pouvant aller jusqu’au passage à l’acte.
e. Le délire de relation des sensitifs
Ce délire est moins agressif que le délire passionnel, le caractère étant moins rigide. Les réactions sont plus dépressives qu’agressives. Ce sont des personnalités timides, sensibles, souvent anxieuses, en proie aux doutes, aux scrupules, au complexe d’infériorité, insatisfaites par la vie. C’est à l’occasion d’une expérience vécue comme humiliante (échec amoureux, professionnel) que se développe un délire plaintif, le sujet étant convaincu d’être l’objet d’une malveillance dirigée contre lui.
f. Le délire d’interprétation
Le patient est persuadé d’être entouré de personnes qui lui en veulent. Le moindre mouvement, regroupement de personnes, véhicule automobile devient suspect, menaçant : tout est interprété dans le sens du délire.
Évidemment, le personnel encadrant de l’institution prenant en charge le patient est lui-même investi d’une suspicion malveillante. Si, le plus souvent, ce délire fait l’objet de simples plaintes auprès du commissariat le plus proche, il peut laisser libre cours à des passages à l’acte sur les personnes suspectées.
g. Traitement
Hospitalisation
Les patients sujets à une psychose paranoïaque adhèrent complètement à leur délire et n’ont donc aucune conscience de leur pathologie. L’hospitalisation est le plus souvent autoritaire, en raison de la dangerosité qu’ils représentent pour autrui. L’hospitalisation peut se faire à la demande d’un tiers lorsque la famille est consciente de l’aspect délirant du sujet.
L’hospitalisation peut également se faire à l’occasion d’un contrat passé avec le patient. Elle a alors valeur de protection pour le sujet qui vit la réalité extérieure de manière hostile, malveillante et dangereuse.
Traitement médicamenteux
L’utilisation de neuroleptiques vise à diminuer l’état délirant, l’agressivité et l’angoisse du patient. Souvent le paranoïaque n’accepte un traitement que dans la mesure où celui-ci ne risque pas d’altérer ses idées. Dans le cas contraire, il est rare que le malade consente à prendre des médicaments, il faut alors avoir recours à l’obligation de soins.
Traitement psychothérapeutique
Le recours à l’obligation de soins chez un patient présentant une dangerosité potentielle, et donc se trouvant hospitalisé contre son gré, à la demande de la famille ou de l’autorité publique, peut avoir un effet psychothérapeutique tout à fait intéressant. En effet, le patient est confronté à la loi, loi symbolique que jusque-là il déniait et qui lui permettra en partie de prendre conscience d’une réalité qu’il ne pouvait appréhender. Dans tous les cas, un traitement psychothérapeutique doit accompagner le traitement médicamenteux, les entretiens visant à aider l’expression du délire et permettre ainsi au patient d’exprimer ses conflits affectifs.
L’écoute ne doit pas adhérer aux convictions délirantes du sujet, cela pouvant avoir pour effet d’enkyster le délire, voire d’inclure le soignant dans le système délirant.
h. Actions infirmières et/ou éducatives
Il s’agit dans un premier temps de trouver la bonne distance avec le sujet.
Si le soignant se montre trop proche ou trop compatissant, le patient peut se sentir renforcé dans sa conviction délirante. Trop distants, le soignant ou l’accompagnant peuvent devenir un élément du délire du patient et renforcer son attitude hostile réticente.
Il est important, avec le paranoïaque, de fixer des limites, le plus souvent imposées, claires et précises. Il s’agit tout d’abord de définir avec le patient ce qui est autorisé et ce qui est interdit : les visites, les coups de téléphone, les cigarettes, les sorties, le courrier, etc.
Le cadre, ainsi défini, a une fonction contenante en donnant au patient un statut de malade, qui, souvent mal accepté en début de prise en charge, aura, à terme, une valeur thérapeutique.
5. LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE
a Définition
Cette psychose que l’on appelait autrefois « folie sensorielle », se développe le plus souvent en dehors de toute prédisposition de personnalité. Elle atteint le plus souvent les femmes. Elle se caractérise par un automatisme mental, le patient assistant, du moins au début, passivement à l’éruption d’une activité hallucinatoire s’installe progressivement dans un climat d’inquiétude croissant. Progressivement, les hallucinations deviennent constantes et riches Le patient a conscience de cet automatisme dont il accepte progressivement l’étrangeté.
b. Sémiologie
L’apparition des troubles fait parfois suite à un élément déclenchant, en général un traumatisme d’ordre affectif, une déception sentimentale, un deuil, etc.
L’automatisme mental y est constant et s’exprime cliniquement par des voix entendues par le patient : hallucinations auditives mais aussi hallucinations psychiques, reçues comme des voix intérieures, comme des transmissions de pensée. Ces voix, généralement menaçantes, servent de canal un syndrome de persécutions, d’influence et de possession qui constitue les thèmes essentiels du délire. La systématisation du délire est assez pauvre
Peuvent apparaître des hallucinations cénesthésiques et tactiles avec sensation renvoyée à distance de transformation corporelle touchant en particulier la sphère génitale (sensation d’orgasme, d’attouchement, de coït imposé).
Les hallucinations olfactives et gustatives, plus rares, peuvent également être présentes. Le patient sent des odeurs de gaz ou encore perçoit un goût étrange dans les aliments qu’il ingère.
Enfin, peuvent se manifester des hallucinations visuelles laissant apparaître des images sur les murs de son logement.
Il n’y a pas, contrairement à la schizophrénie, de rupture du contact avec la réalité, le patient atteint de PHC se comporte de façon adaptée dans la vie quotidienne. Réticent à évoquer ses hallucinations, il manifeste une tendance à l’isolement et au repli sur soi. Ces hallucinations sont souvent gardées secrètes, le malade vivant celles-ci comme un parasite familier auquel il s’habitue et qu’il accepte avec gêne et tristesse.
c. Évolution
L’évolution, sous traitement, est particulièrement bonne et fait apparaître rapidement une diminution très nette de l’activité délirante.
d. Traitement
Hospitalisation
L’hospitalisation se fait, dans la majorité des cas, sans le consentement de la personne. Elle s’avère indispensable au regard des troubles du comportement liés à la conviction délirante.
Traitement médicamenteux
L’utilisation de neuroleptiques, et plus particulièrement d’anti-hallucinatoires, vise à diminuer les hallucinations.
Traitement psychothérapeutique
Une psychothérapie de soutien est proposée à la sortie de l’hospitalisation. Le suivi est le plus souvent effectué en centre médico-psychiatrique (CMP) ou en libéral par un médecin psychiatre.
Actions infirmières et/ou éducatives
L’encadrement se doit d’être rassurant et sécurisant. Le personnel soignant doit surveiller les effets du traitement et observer le contenu du délire et son évolution. Il doit être attentif aux épisodes d’agitation ou à un éventuel désespoir pouvant conduire le patient à effectuer une tentative de suicide. Si le personnel accompagnant le patient doit rester à l’écoute, il ne doit en aucun cas adhérer au délire du patient afin de ramener celui-ci à la réalité.
6. LA PARAPHRÉNIE
a Définition
La paraphrénie est une maladie, plutôt rare, apparaissant chez l’adulte au-delà de 35 ans, caractérisée par un délire essentiellement imaginatif. Le patient reste bien adapté à la réalité sociale, conservant pendant longtemps une bonne adaptation sociale, en dehors des épisodes délirants. En effet, si la personne s’oppose à la privation momentanée de sa liberté lors du placement en institution, elle n’en continue pas moins de régir le monde, de perfectionner ses découvertes, l’activité mentale étant peu altérée voire souvent exaltée.
b Sémiologie
Le délire a tendance à être caché par le patient. Souvent, seul l’un de ses proches est au courant de la richesse de l’activité délirante.
Les thèmes sont, le plus souvent, fantastiques et mégalomaniaques, rappelant les romans de science-fiction. Peuvent s’y associer, comme dans les psychoses hallucinatoires chroniques, des sentiments de persécution, de possession et d’influence. Pour d’autres, ils vont dans le sens d’une exaltation du moi, avec des thèmes de mission mystique (quête messianique, révélation divine), d’invention fabuleuse (génie scientifique), d’aventures mégalomaniaques (pouvoirs surnaturels à gouverner le monde) ou érotiques.
L’état affectif est constamment altéré. On parle de désordre thymique. Le délire engage toute l’affectivité du sujet.
Les troubles du comportement sont tout autant engagés par l’affectivité du sujet : le discours alimentant le délire est intarissable, le sujet explicitant ses idées sans retenue. D’autres fois, il peut devenir mutique, méfiant et réticent à tout développement de ses idées délirantes.
Sur le plan psychomoteur, l’excitation motrice est souvent présente et peut même donner lieu à de l’agressivité. Le comportement apparaît bizarre, anormal, incohérent.
c. Évolution
L’évolution est chronique et se fait sur de nombreuses années. Le malade reste toujours fixé à sa thématique délirante même si celle-ci est changeante. La maladie évolue bien souvent par poussées avec des « moments féconds », où le délire est actif, et des périodes où celui-ci a tendance à s’atténuer.
d Traitement
L’utilisation de neuroleptiques tend à appauvrir le délire tout en limitant les mouvements affectifs et les troubles du comportement qui lui sont liés, cependant, les neuroleptiques n’abolissent jamais totalement la symptomatologie délirante. Lorsque le traitement est accepté par le paraphrène, il lui permet cependant une adaptation sociale correcte.
Suggestions de sites internet
http://psychiques.forumactif.com : portail d’informations sur le handicap psychique et les maladies invisibles.
http://www.maladiesmentales.org/troubles-personnalite/trouble-personnalite-paranoiaque/ : site de l’association mondiale de la schizophrénie et des maladies apparentées.
http://www.maladiesmentales.org/troubles-personnalite/trouble-personnalite-paranoiaque/ : site de l’association mondiale de la schizophrénie et des maladies apparentées.
Éléments de bibliographie CHABERT C. (2010), Les psychoses. Traité de psychopathologie de l’adulte, Paris, Dunod.
COUCHARD F., SIPOS J., WOLF-FÉDIDA (2005), Phobie et paranoïa. Étude de la projection, Paris, Dunod.
GODFRYD M. (2002), Les maladies mentales de l’adulte, Paris, PUF.
LACAN J. (1975), De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité, Paris, Seuil.
MIJOLLA-MELLOR (de) S. (2011), La Paranoïa, coll. Que sais-je ?, Paris, PUF.
