Le handicap et les troubles psychiques – La schizophrenie

1. DÉFINITION

Schizophrénie signifie étymologiquement dissociation de la personnalité, du grec skhizein : fendre et phren : pensée.

La schizophrénie est une psychose grave survenant chez l’adulte jeune. Elle est caractérisée par des signes de dissociation, c’est-à-dire de désorganisation progressive de la personnalité, de discordance affective et d’activité délirante incohérente. La schizophrénie entraîne une rupture de contact avec le monde extérieur, le patient se perdant dans un imaginaire, un repli autistique.

2. ÉTIOLOGIE

Les causes de la schizophrénie semblent être la résultante de l’interaction de plusieurs facteurs :

• des facteurs génétiques : terrain génétique particulier susceptible de favoriser l’éclosion de la maladie ;
• des facteurs biologiques : de multiples hypothèses ont été avancées, il s’agirait d’une maladie biochimique, d’un trouble du métabolisme de la dopamine⁽¹⁾;
• des facteurs psychologiques : la schizophrénie trouverait ses origines dans les perturbations qui ont eu lieu au cours des toutes premières années de la vie, dans la relation mère-enfant.

3. ÉPIDÉMIOLOGIE

La schizophrénie est présente partout dans le monde. Elle touche 1 % de la population adulte et est également répartie entre les deux sexes. Les troubles apparaissent entre 15 et 35 ans dans 75 % des cas. Le sujet, souvent hypersensible, est jeune, solitaire et secret. Il présente une modification de l’affectivité et de la personnalité souvent en rupture avec sa personnalité antérieure.

4. SÉMIOLOGIE

Les principaux symptômes de la schizophrénie (retenus par la classification américaine des troubles mentaux (DSM IV⁽²⁾) sont :

• Les symptômes caractéristiques de la phase active (ou crise) : présence d’au moins deux des manifestations suivantes 
  • idées délirantes ;
  • hallucinations ;
  • incohérence du discours ;
  • comportement désorganisé ou catatonique ;
  • affects émoussés.
• un dysfonctionnement des activités sociales, professionnelles et personnelles. La personnalité schizophrène fait apparaître :
  • des troubles psychomoteurs : se traduisant par une réduction des mouvements spontanés, une diminution de la réaction à l’environnement, des périodes d’agitation plus ou moins violente mais non soumise à l’influence de stimuli extérieurs ; 
  • des troubles du langage : peuvent apparaître parfois un comportement mutique, un maniérisme verbal, une écholalie (répétition de paroles prononcées par d’autres), une incohérence du discours ;
  • des troubles de la conscience de soi : un vécu de dépersonnalisation avec perte de la réalité. Un sentiment de ne plus être soi-même et une altération des limites entre les réactions extérieures et la vie mentale ;
  • des troubles des perceptions : ils se manifestent par des hallucinations et de l’automatisme mental ;
  • des troubles de la pensée : ces troubles peuvent se manifester sous la forme d’automatismes mentaux (sentiment de ne plus être maître de ses pensées), de pensée magique, de tachypsychie (enchaînement trop rapide des idées), de barrages (brusque interruption du discours sans raison apparente) ;
  • des troubles de l’humeur : ceux-ci se manifestent le plus souvent sous la forme d’un détachement, d’une indifférence se caractérisant par une voix monotone et une expression pauvre des traits du visage.

Caractéristique de la personnalité schizophrène est cette tendance de l’esprit à considérer, dans le même temps, sous leurs aspects négatifs et positifs divers sentiments, émotions ou pensées qu’il pourra avoir : ainsi on observera dans le même temps désir et crainte de quelque chose, amour et haine pour quelqu’un, affirmation et négation d’une proposition.

Durée : ces signes cliniques sont permanents depuis au moins six mois.

5. ÉLÉMENTS CLINIQUES DE LA SCHIZOPHRÉNIE

La dissociation constitue le symptôme central de la schizophrénie. Cette dissociation correspond à la désagrégation de la personnalité et de la vie psychique du schizophrène. Ce trouble fondamental est révélé, à la fois, par le discours, par la pensée, par les relations affectives avec autrui, par le comportement.

Le sujet présente une discordance dans les conduites suivantes :

• l’ambivalence : le sujet peut exprimer des sensations ou expressions contradictoires de manière simultanée ou successive dans un temps très court. On parle de discordance par dislocation du Moi ;
• la bizarrerie : le sujet peut adopter un comportement extrêmement maniéré, une tenue vestimentaire inadaptée marquant une rupture avec son environnement. On parle de discordance des attitudes ;
• l’impénétrabilité : le sujet devient hermétique au monde extérieur. On parle de discordance du comportement ;
• le détachement : le sujet exprime une froideur, l’indifférence, un négativisme.

On parle de discordance de la relation à autrui.

Le schizophrène présente un délire nommé délire paranoïde. Le délire paranoïde apparaît comme constant mais n’est pas toujours manifeste, le patient pouvant être réticent à exposer ses idées délirantes. Le délire est non systématisé, c’est-à-dire qu’il ne s’appuie pas sur un système cohérent et apparaît ainsi incompréhensible à l’interlocuteur.

6. ÉVOLUTION

Une évolution favorable s’observe dans 25 % des cas, avec une vie sociale et affective qui peut être limitée mais, en tout cas, sans troubles majeurs psychiatriques.

25 % des schizophrénies évoluent vers un état déficitaire nécessitant une assistance permanente.

50 % des patients auront une évolution chaotique avec des améliorations plus ou moins temporaires, avec une adaptation sociale possible mais limitée, alternant avec des épisodes récurrents nécessitant une hospitalisation.

10 % des schizophrènes font une tentative de suicide.

7. TRAITEMENT

a. Hospitalisation et prise en charge institutionnelle

Si l’hospitalisation est évidemment nécessaire au moment de la crise, le cadre thérapeutique peut varier en fonction de l’évolution de la maladie, de l’autonomie du patient et de la présence de son environnement familial.

Dans tous les cas, l’accompagnement privilégiera les espaces socialisants. L’encadrement institutionnel est rassurant pour le patient car il offre un cadre avec des règles de fonctionnement claires, compréhensibles, respectés par tous et fournissant à chacun des repères. Il constitue ainsi un espace contenant bénéfique pour un patient sujet à des angoisses de morcellement et dissocié.

L’entourage familial sera associé au processus thérapeutique. Ce partenariat améliore très nettement le pronostic évolutif de la maladie. Enfin, le dispositif institutionnel doit s’ouvrir sur la vie extérieure permettant un accompagnement à la vie sociale et professionnelle.

b. Traitement médicamenteux

La prescription de neuroleptiques est la base du traitement médicamenteux.

En fonction des symptômes présents, il est possible d’adjoindre des hypnotiques, des anti-anxiolytiques et des antidépresseurs. Les traitements médicamenteux ont l’avantage de rétablir la communication avec le malade et permettre ainsi d’accéder à un traitement psychothérapeutique.

c. Psychothérapie

En fonction des symptômes, les psychothérapies peuvent revêtir des formes diverses : thérapie familiale, comportementale, institutionnelle, psychothérapie brève et de soutien.

d. Actions infirmières et/ou éducatives

Nous l’avons évoqué, les actions vont porter à la fois sur l’individu et sur son environnement social. L’accent sera mis sur :

• la communication : celle-ci servant à traduire les sensations du sujet. Il est nécessaire de prendre le temps d’écouter le patient, de lui demander de préciser ses pensées et de redonner un sens à son discours ;
• l’angoisse : parce qu’elle est envahissante, l’accompagnement doit la prendre en compte et favoriser, par une présence constante, l’élaboration de projets où les repères sont clairement définis ;
• le temps et l’espace : parce qu’ils s’ancrent dans une réalité quotidienne, il est important de travailler avec les dates, le passé, l’avenir et les repères dans l’espace ;
• le corps : du fait de l’angoisse de morcellement, le corps n’est pas vécu comme une entité. Il s’agit alors d’aider le patient dans les actes de la vie quotidienne tels que la toilette, l’habillage, le repas, l’entretien de sa chambre, etc. En outre, il convient de mettre en place des ateliers éducatifs qui permettent de travailler l’image de soi (photo, vidéo, miroir) ;
• la socialisation : en travaillant sur les centres d’intérêt du patient, ce qui le motive dans la vie quotidienne, il convient de mettre en place des activités et des ateliers thérapeutiques favorisant les interactions sociales. Les sports collectifs et toutes les activités favorisant la mobilité corporelle constituent des espaces privilégiés.

Suggestions de sites internet
http://psychiques.forumactif.com : portail d’informations sur le handicap psychique et les maladies invisibles.
http://www.schizophrenies.fr : portail de ressources francophones sur les schizophrénies.
http://www.francais.world-schizophrenia.org/ : site de l’association mondiale de la schizophrénie et des maladies apparentées.
Éléments de bibliographie
AZOULAY C., CHABERT C., GORTAIS J., JEAMMET Ph., (dir.) (2005), Processus de la schizophrénie, Paris, Dunod.
CHABERT C. (2010), Les psychoses – traité de psychopathologie de l’adulte, Paris, Dunod.
GODFRYD M. (2002), Les maladies mentales de l’adulte, Paris, PUF.
GEORGIEFF N. (2004), Qu’est-ce que la schizophrénie ?, Paris, Dunod.
GRANGER B. & NAUDIN J. (2006), La schizophrénie, Paris, Ed. Le cavalier bleu.
PROUTEAU A. (dir.) (2011), Neuropsychologie de la schizophrénie – Enjeux et débats, Paris, Dunod.7