LA RÉFORME « JUPPÉ » du système de santé avait créé en 1996, sous forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) en charge d’assurer l’ensemble des compétences relatives à l’hospitalisation jusque-là dévolues aux DRASS/DDASS et à l’assurance maladie. Concouramment, la médecine de ville restait sous le contrôle de la seule assurance maladie, les actions de santé mises en œuvre par le secteur médico-social sous le contrôle des DRASS/DDASS et la mise en œuvre de la politique générale de la santé publique restant sous la conduite de l’État à travers de multiples organismes publics peu ou pas coordonnés entre eux.
La loi « Bachelot » n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires) vient unifier au sein d’un unique organisme régional, l’agence régionale de santé (ARS)(1), la quasi-totalité des missions publiques relatives à la santé notamment : la prévention, les soins ambulatoires (médecine de ville), l’hospitalisation, la gestion des risques sanitaires et les actions de santé mises en œuvre par les établissements médico-sociaux.
Alors que la loi hospitalière du 31 décembre 1970 et la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales avaient nettement consacré la séparation institutionnelle entre les deux approches, la loi HPST de 2009 vient insérer le secteur médico-social financé par l’assurance maladie ou par l’État dans un vaste ensemble dédié à toutes les questions de santé. Les seules actions de santé n’étant pas placées sous la responsabilité de l’ARS sont la PMI (conseil général), la santé scolaire (ministère de l’Éducation nationale) et la santé au travail (ministère du travail).
1. LES MISSIONS ET ACTIONS DE L’ARS
L’article L. 1431-1 du Code de la santé publique précise les missions de l’ARS comme étant de mettre en œuvre des programmes et actions coordonnés concourant respectivement :
- aux objectifs de la politique nationale de santé publiquequi sont définis par le même code comme étant :
- la surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et de ses déterminants ;
- la lutte contre les épidémies ;
- la prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;
- l’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades handicapées et des personnes dépendantes ;
- l’information et l’éducation à la santé de la population et l’organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires ;
- l’identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d’environnement et des conditions de travail, de transport, d’alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l’altérer ;
- la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire ; – la qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ;
- l’organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps ;
- la démographie des professions de santé.
- aux principes de l’action sociale et médico-sociale tels que définis dans le CASF :Article L. 116-1 : L’action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un cadre interministériel, l’autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, l’exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets. Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres de tous les groupes sociaux, en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de précarité ou de pauvreté, et sur la mise à leur disposition de prestations en espèces ou en nature. Elle est mise en œuvre par l’État, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi que par les institutions sociales et médico-sociales.Article L. 116-2 : L’action sociale et médico-sociale est conduite dans le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains avec l’objectif de répondre de façon adaptée aux besoins de chacun d’entre eux et en leur garantissant un accès équitable sur l’ensemble du territoire.
- aux principes fondamentaux de l’assurance maladiedéfinis en L. 111-2-1 du Code de la sécurité sociale comme étant les suivants :
La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance maladie.
Indépendamment de son âge et de son état de santé, chaque assuré social bénéficie, contre le risque et les conséquences de la maladie, d’une protection qu’il finance selon ses ressources.
L’État, qui définit les objectifs de la politique de santé publique, garantit l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire.
En partenariat avec les professionnels de santé, les régimes d’assurance maladie veillent à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’à la répartition territoriale homogène de cette offre. Ils concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définie par l’État.
Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l’assurance maladie.
Selon l’article L. 1431-2, l’ARS a deux domaines d’action complémentaires :
- la mise en œuvre, au niveau régional, de la politique de santé publique ;
- la régulation, orientation et organisation de l’offre de services de santé tant en matière de soins que de services médico-sociaux. L’ARS est garante de l’efficacité du système de santé.
2. COORDINATION ET PILOTAGE NATIONAL DES ARS
Un conseil national de pilotage (CNP) des ARS, présidé par les ministres concernés, a une mission générale de cadrage national des politiques menées par celles-ci.
Le CNP adresse aux agences « des indications sur l’application des orientations générales de la politique nationale de santé dans le ressort territorial de chaque agence ».
Plus largement, il formule « des orientations générales sur les politiques conduites par elles dans les domaines de la santé publique, de l’organisation de l’offre de soins, de la prise en charge médico-sociale et de la gestion du risque ».
Aucune instruction ne peut être transmise aux agences sans que le conseil national ne les ait validées (L. 1433-1, D. 1433-2 et D. 1433-4 du CSP).
Le conseil formule des recommandations sur la répartition des financements entre les agences de sorte qu’elle soit cohérente avec les politiques que celles-ci doivent mettre en œuvre, « notamment avec l’objectif de réduction des inégalités » (D. 1433-3 du CSP).
Il lui incombe d’évaluer périodiquement l’action des agences (D. 1433-5 du CSP).
Enfin, l’instance a pour mission de conduire l’animation du réseau des agences : contribution au suivi et à la comparaison des indicateurs de performance des agences, diffusion de bonnes pratiques, élaboration d’outils méthodologiques, etc.
3. COORDINATION ET GOUVERNANCE DE L’ARS
L’ARS est un établissement public, à caractère administratif, sous la tutelle des ministres de la santé, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées.
Elle est dirigée par un directeur général aux pouvoirs étendus, car celui-ci arrête le projet régional de santé (incluant le projet régional d’organisation médico-social et le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie – PRIAC) et le plan stratégique de santé. Il autorise et tarifie l’ensemble des établissements et services de santé et médico-sociaux de sa compétence et conclut les divers contrats et convention du ressort de l’agence.
Un conseil de surveillance, au rôle relativement restreint, approuve le budget de l’agence et émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence et les résultats de celle-ci.
La conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA) est un organisme consultatif ouvert aux diverses composantes concernées par les actions de l’agence qui a pour mission d’émettre un avis sur le projet régional de santé et son plan stratégique, de faire des propositions sur l’élaboration de la politique de santé dans la région. Elle procède à l’évaluation des conditions d’application et de respect du droit des personnes, l’égalité d’accès aux services de santé et la qualité des prises en charge. Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix.
Deux commissions de coordination des politiques de santé assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines :
- de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ;
- des prises en charge et accompagnement médico-social.
L’ARS peut s’organiser également sous une forme déconcentrée en créant des délégations territoriales selon un découpage de son choix.
4. PLANIFICATION RÉGIONALE DE LA POLITIQUE DE SANTE
Il est établi par l’ARS un projet régional de santé (PRS) qui définit des objectifs pluriannuels d’actions et les moyens pour les atteindre.
Le PRS comprend un plan stratégique de santé, des schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale, des programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas. Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion.
Il est également établi un programme pluriannuel de gestion des risques.
L’ARS définit des territoires de santé pertinents. Il est créé dans chaque territoire une conférence de territoire qui contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux avec le projet régional de santé et les programmes nationaux.
