Les autorités publiques et la répartition des compétences

Les politiques d’action sociale et médico-sociale dépendent principalement des décisions prises par notre Parlement national et par les assemblées départementales des conseils généraux. L’exécution de ces décisions est assurée principalement par l’administration d’État et par l’administration territoriale, de plus en plus souvent en articulation avec des Caisses ou Agences nationales ou régionales. Avant de préciser qui décide quoi, dressons un rapide panorama de cette organisation institutionnelle en pleine évolution.

1. Les autorités publiques

a. Les services de l’État

À la suite de la Révision générale des politiques publiques (RGPP) lancée à partir de 2007, les services de l’État ont été réorganisés. La Direction générale de l’action sociale (DGAS), direction centrale au niveau national, les directions régionales et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) vont disparaître au profit de l’organisation ci-dessous.

Au niveau national

Les grandes directions des ministères sociaux vont être réorganisées autour de 4 pôles :

• un pôle santé ;
• un pôle protection sociale ;
• un pôle travail ;
• une Direction générale de la cohésion sociale (qui reprend notamment les compétences de la DGAS).

Au niveau régional

Pour le secteur social et médico-social, la réorganisation des directions régionales (mise en œuvre 2009-2011) se traduit principalement par :

• La création d’une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) ;
• La mise en place de 9 grandes directions interrégionales de la Protection judiciaire de la jeunesse. 

Notons à ce stade que la loi « HPST » a créé une agence régionale de santé ( cf. infra ), qui pourra également avoir des délégations départementales, mais celle-ci ne constitue pas une direction déconcentrée des services de l’État.

Au niveau départemental

• Pour le secteur social et médico-social, cette réorganisation se traduit principalement par la création d’une direction de la population et de la cohésion sociale qui pourra, dans les départements de plus de 400 000 habitants, se scinder en deux directions.

La direction départementale de la population et de la cohésion sociale assure les missions de veille et de sécurité dans les domaines de l’alimentation et de la protection des consommateurs et les fonctions liées à la cohésion sociale (fonctions sociales de la politique de la ville, urgences sociales et hébergement d’urgence, politiques d’insertion, actions en faveur du sport, de la jeunesse et de la vie associative, lutte contre les discriminations, les drogues et la toxicomanie, accueil des demandeurs d’asile). Elle pilotera notamment les CHRS mais pas les ESAT qui relèvent désormais de l’ARS.

b. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)

Créée par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, elle a vu ses missions précisées et élargies par la loi du 11 février 2005. La CNSA a notamment pour vocation :

• de contribuer au financement de l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et handicapées ;
• d’assurer la répartition équitable sur le territoire national des dépenses (principalement d’Assurance maladie) en direction des établissements et services pour personnes âgées ou handicapées ;
• d’expertiser et de proposer des référentiels nationaux des déficiences et de la perte d’autonomie ;
• d’assurer un rôle d’expertise technique et d’appui dans l’élaboration des différents schémas et des programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) ;
• d’assurer un échange d’informations et d’expériences entre les maisons départementales des personnes handicapées, et de diffuser les bonnes pratiques.

Établissement public national à caractère administratif, la CNSA est administrée par un conseil et un directeur, assistés par un conseil scientifique. Le conseil est composé de l’État, de représentants des conseils généraux, de parlementaires, de représentants d’associations nationales, de représentants des organisations syndicales ainsi que de personnes qualifiées.

La CNSA joue un rôle de premier plan pour l’allocation des ressources aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées, principalement des crédits provenant de l’Assurance maladie. Elle assure notamment la répartition des dotations limitatives de crédit au niveau régional.

c. L’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM)

Créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, l’ANESM est née de la volonté des pouvoirs publics d’accompagner les établissements et services sociaux et médico-sociaux dans la mise en œuvre de l’évaluation interne et externe instituée par la loi 2002-2. Elle fait suite au conseil national de l’évaluation (CNESMS). Elle a pour objectif de développer une culture de la bientraitance au sein des établissements et services, en :

• proposant des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, repères pour l’intervention sociale et médico-sociale, recommandations qu’elle valide, élabore ou actualise, et qu’elle diffuse au sein du secteur ;
• favorisant toute action d’évaluation ou d’amélioration de la qualité des prestations délivrées.

Elle définit en outre les critères d’habilitation des organismes extérieurs qui procèdent à l’évaluation externe des établissements et services.

Sa composition

L’ANESM est un groupement d’intérêt public constitué entre l’État, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et onze organismes représentants les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Elle s’appuie sur deux instances de travail : un conseil scientifique et un comité d’orientation stratégique, composé de représentants de l’État, d’élus, d’usagers, de directeurs d’établissements…

Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM

Depuis sa création, l’ANESM a produit et publié un certain nombre de recommandations de bonnes pratiques professionnelles, élaborées par les acteurs de ce champ, à partir des pratiques valorisées du terrain (elles font également l’objet de synthèses publiées par l’ANESM). En voici la liste classée par ordre chronologique :

• Qualité de vie en Ehpad (volet 4) : L’accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012)
• Participation des personnes protégées dans la mise en oeuvre des mesures de protection juridique (juillet 2012)
• Accompagner l’accès aux droits dans les établissements ou services de l’inclusion sociale relevant de l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (mai 2012)
• L’évaluation interne : repères pour les services à domicile au bénéfice des publics adultes (avril 2012)
• Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent (mars 2012)
• L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (février 2012)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents (janvier 2012)
• Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011)
• L’accompagnement des jeunes en situation de handicap par les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (juin 2011)
• Le partage d’informations à caractère secret en protection de l’enfance (mai 2011)
• Qualité de vie en Ehpad (Volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement (mars 2011)
• Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (octobre 2010)
• Élaboration, rédaction, et animation du projet d’établissement ou de service (mai 2010)
• La participation des usagers dans les établissements médico-sociaux relevant de l’addictologie (avril 2010)
• L’exercice de l’autorité parentale dans le cadre du placement (mars 2010)
• Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement (janvier 2010)
• Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement (novembre 2009)
• Mission du responsable de service et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile (septembre 2009)
• La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (juillet 2009)
• L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social (février 2009)
• Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (décembre 2008)
• Ouverture de l’établissement à et sur son environnement (décembre 2008)
• Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008)
• La bientraitance : définition et repères pour la mise en oeuvre (juillet 2008)
• Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents : prévention et réponses (juillet 2008)
• Mise en oeuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées (juillet 2008)
• Expression et participation des usagers des établissements relevant du secteur de l’inclusion sociale (avril 2008)
• Mise en oeuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (avril 2008).

D’autres recommandations sont quant à elles en cours d’élaboration :

• L’accès aux droits des personnes accueillies en centre d’hébergement
• L’expression et la participation des usagers dans le cadre de la protection juridique des majeurs
• Conduite de l’évaluation interne dans les services d’aide à domicile
• Conduite de l’évaluation interne dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
• Qualité de vie en Ehpad (Volet 2) : le cadre de vie et l’organisation de la vie quotidienne

Une consultation publique sur l’autisme a en outre été lancée.

Le suivi de l’évaluation

L’ANESM réalise des enquêtes nationales relatives à la mise en oeuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, visant à établir un état des lieux en vue d’apprécier l’avancement de la démarche. En, 2012, elle a publié sa quatrième enquête nationale, qui mentionne que la quasi totalité (93 %) des établissements et services sociaux et médico-sociaux était engagée dans un processus d’évaluation et que 75 % de ceux qui devaient transmettre les résultats de leur évaluation externe avant le 3 janvier 2015 déclaraient l’avoir planifiée.

L’ANESM a également organisé des rencontres inter-régionales afin de promouvoir l’évaluation interne et de diffuser ses recommandations de bonnes pratiques.

Les conventions de partenariats de l’ANESM

Dans le cadre de ses travaux, l’ANESM s’est par ailleurs rapprochée de certains acteurs du secteur, jusqu’à élaborer des conventions de partenariats avec eux (suscitant un certain nombre de débats au sein des professionnels du secteur). Ainsi, ces trois conventions, avec l’ANAP, la HAS et la SCIE.

➠ Convention ANAP / ANEMS de novembre 2010

Considérant que leurs objectifs sont complémentaires et tendent vers un effort commun de modernisation du secteur médico-social et d’amélioration du service rendu aux usagers, les deux agences ont souhaité définir des modalités de coopération dans le cadre de leurs missions respectives. D’ores et déjà, cette coopération se traduit par la participation de l’ANESM au groupe de travail mis en place par l’ANAP sur le pilotage de la performance dans le secteur médico-social, et par la participation de l’ANAP au groupe de travail mis en place par l’ANESM sur l’évaluation interne dans les EHPAD. La convention de partenariat est conclue pour une durée de quatre ans, et sera reconduite par voie d’avenant.

➠ Convention HAS, Haute autorité de santé / ANESM de juin 2010

Cet accord de collaboration a pour objectif de développer des actions communes ou complémentaires, notamment dans deux domaines : celui des recommandations de bonnes pratiques et celui de l’évaluation des établissements et services de santé, médico-sociaux et sociaux.

Ainsi, les deux organismes produisant des recommandations susceptibles d’être mises en oeuvre par des professionnels issus des secteurs sanitaires et médico-sociaux intégrés dans un même service ou travaillant en coordination auprès des mêmes populations, ils ont souhaité assurer le développement de travaux conjoints dans tout domaine où cette articulation s’avère nécessaire, afin d’assurer la production d’une information cohérente aux usagers et aux professionnels. Dans leurs domaines de collaboration dans le champ des recommandations de bonnes pratiques, les articulations entre la HAS et l’ANESM peuvent se décliner de la manière suivante :

• la production conjointe de recommandations ;
• la participation de l’ANESM à la production des recommandations de la HAS ;
• la participation de la HAS à la production des recommandations de l’ANESM.

De la même manière, la HAS et l’ANESM ont souhaité partager leurs travaux en matière de développement d’indicateurs et d’utilisation de ces indicateurs dans l’évaluation interne et externe d’une part des établissements de santé, et d’autre part des établissements et services médico-sociaux et sociaux.

➠ Convention SCIE / ANESM de novembre 2009

Cet accord de partenariat d’une durée de 3 ans a été conclu avec le Social Care Institute for Excellence (SCIE), homologue de l’ANESM au Royaume-Uni. Fondée en 2001, cette organisation est agréée et financée par le ministère de la santé et le ministère en charge de l’enfance, de l’enseignement et de la famille ainsi que par les administrations décentralisées du Pays de Galles et de l’Irlande du Nord. Cet accord vise à définir comment l’ANESM et le SCIE collaboreront, mutualiseront leurs expériences respectives et se feront mieux connaître à travers l’Europe. Il s’appuie sur une mise en commun des connaissances.

d. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)

La loi « HPST » n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a créé une nouvelle agence, après une tentative infructueuse lors de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, l’article de loi ayant été censuré par le conseil constitutionnel.

L’ANAP est un groupement d’intérêt public constitué entre l’État, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.

Elle a pour mission :

• d’élaborer, de diffuser et de suivre la mise en oeuvre de recommandations et d’outils permettant aux établissements de santé et médico-sociaux de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d’accroître leur performance, afin de maîtriser leur dépenses ;
• de procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l’organisation de l’ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux.

L’ANAP a permis de regrouper différentes structures qui intervenaient dans le champ sanitaire, qu’il s’agisse de la mission pour l’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), de la mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) et du Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers (GMSIH). Elle constitue en revanche une première pour le médico-social, sans que son rôle pour ce champ n’ait donné lieu à un véritable débat.

Le directeur général du groupement est nommé par arrêté des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de la Solidarité.

e. Les agences régionales de santé (ARS)

Créées par la loi « HPST » n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les ARS sont dotées de larges compétences en ce qui concerne les établissements de santé, la médecine de ville, pour partie la veille et la sécurité sanitaires, la prévention et l’éducation à la santé, le médico-social pour sa partie financée par l’Assurance maladie et les établissements et services d’aide par le travail (ESAT).

Les ARS remplacent ainsi, notamment, les actuelles agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les unions régionales des caisses d’Assurance maladie (URCAM), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), ainsi que, pour partie, les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) et reprennent certaines compétences des caisses régionales d’Assurance maladie (CRAM).

Les ARS ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre un ensemble de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional :

• des objectifs de la politique nationale de santé, même si c’est en tenant compte des spécificités de chaque région ;
• des principes de l’action sociale et médico-sociale ;
• des principes fondamentaux relatifs à l’accès à des soins de qualité et à la sécurité sociale.

Elles sont aussi un instrument de la régulation financière, puisqu’elles doivent aussi contribuer au respect de l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie.

Les agences régionales de santé mettent ainsi en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique nationale en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile, qui n’ont pas été intégrées dans le champ de compétence de l’ARS.

Les ARS organisent notamment la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires et contribuent à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire. Les ARS se voient attribuer des missions importantes en matière de prévention puisqu’elles doivent définir et financer des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie, en veillant à leur évaluation. Elles doivent aussi veiller à assurer l’accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d’exclusion.

Les ARS sont également chargées de réguler, d’orienter et d’organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé, l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé. C’est à ce titre que lui est notamment confiée la compétence d’autoriser la création et les activités des établissements et services de santé et médico-sociaux ainsi que de les financer (pour la partie qui relève de sa compétence) et d’en contrôler le fonctionnement. Les ARS doivent ainsi veiller à une répartition de l’offre de soins en adéquation avec les besoins de santé de la population. Elles doivent encore contrôler la qualité et la sécurité des actes médicaux ainsi que des prises en charge et accompagnements médico-sociaux. Elles contribuent également à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux.

Établissement public de l’État à caractère administratif, l’ARS est administrée par un conseil de surveillance et un directeur général doté de pouvoirs étendus (on parle du « Préfet de la santé et du médico-social »). Des délégations territoriales sont mises en place au niveau des territoires de santé.

Sont instituées auprès de chaque ARS :

• une conférence régionale de la santé et de l’autonomie qui émet des avis consultatifs sur la politique de santé régionale ;
• deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l’État, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale :
  •  dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ;
  • dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

Enfin, un conseil national de pilotage des agences régionales de santé, qui réunit des représentants de l’État et de ses établissements publics ainsi que des représentants des organismes nationaux d’Assurance maladie et les ministres compétents, transmet aux ARS les directives pour mettre en oeuvre la politique nationale de santé sur le territoire et en assurer la cohérence. Il doit assurer que la répartition des financements entre les ARS prend en compte l’objectif de réduction des inégalités de santé. Le conseil national de pilotage des agences régionales de santé est également chargé d’évaluer périodiquement les résultats de l’action des agences et de leurs directeurs généraux.

f. Les conseils généraux et les autres collectivités locales

Le rôle des conseils généraux dans l’action sociale n’a cessé de s’accroître en matière d’action sociale depuis la décentralisation engagée dans les années 1982-1983. L’accompagnement social et l’hébergement, considérés comme un ensemble cohérent devant être pilotés par une collectivité de proximité, deviennent l’apanage de l’aide sociale des départements. Leurs compétences se sont élargies ces dernières années avec la mise en place : en 1997 de la prestation spécifique dépendance (PSD) puis de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) en 2002 ; de la décentralisation du revenu minimum d’insertion (RMI) en 2004 et de la généralisation du revenu solidarité active (RSA) en 2009 ; de la prestation de compensation pour les personnes handicapées à partir de 2006. Avec cette « irrésistible ascension du “département providence” », le département devient, selon Robert Lafore (2004), le gestionnaire d’un système spécifique de protection pour les personnes durablement éloignées du marché du travail. Il est en outre, depuis la loi de décentralisation du 13 août 2004, le « chef de file » de la politique d’action sociale (article L. 121-1 du Code l’action sociale et des familles) : « Le département définit et met en oeuvre la politique d’action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux organismes de sécurité sociale ». Les départements consacrent plus de la moitié de leur budget de fonctionnement aux dépenses d’aide et d’action sociale (voir fiche n° 7).

Les communes contribuent également à la politique d’action sociale par des actions en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, des enfants et adolescents et, dans une moindre mesure, par des actions en direction des personnes en difficultés sociales.

On peut également souligner que les conseils régionaux, s’ils n’interviennent pas directement dans le champ de l’accompagnement des personnes vulnérables, ont depuis la loi de décentralisation du 13 août 2004 un rôle majeur dans les politiques d’action sociale puisqu’ils organisent et financent un large pan des formations proposées dans le champ sanitaire et social. Dans ce cadre, ils sont notamment chargés d’élaborer un schéma régional des formations sanitaires et sociales et de financer les établissements de formation.

2. LA RÉPARTITION DES COMPÉTENCES

Le tableau 6.1 présente, pour chaque catégorie d’établissements et services sociaux et médico-sociaux et pour les lieux de vie les champs de compétence respectifs en matière d’autorisation de création, de transformation et d’extension ainsi qu’en matière de financement, faisant ainsi une transition avec la fiche 7.