Quelques bases juridiques clés

• Article L. 380 et suivants du Code de la Sécurité sociale.
• Article R. 380-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale.
• Article L. 861-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale.
• Article R. 861-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale.

La CMU a été créée par la loi du 27 juillet 1999. Plus de 1,7 million de personnes sont affiliées à la CMU de base. En 2007, la CMU complémentaire CMU complémentaire couvrait 4,8 millions de bénéficiaires en France métropolitaine. Par cette loi, le législateur a voulu donner une réalité au droit à l’accès aux soins pour tous face aux limites de l’aide sociale. La CMU comporte deux volets, deux protections : une première protection permet d’accéder à une protection de base et ainsi de pouvoir bénéficier des prestations du régime général. Une seconde protection, dite CMU complémentaire, offre une protection permettant de prendre en charge le ticket modérateur restant à la charge des personnes.

La protection de base

Les conditions d’attribution

Ces conditions sont définies au sein de l’article L. 380-1 du CSS ainsi que dans le décret du 1 ^er décembre 1999 (décret n° 99-1005 du 1 ^er décembre 1999).

La personne doit justifier résider en France de manière stable et régulière. Le décret du 1 ^er décembre 1999 vient donner quelques précisions concernant la notion de stabilité. C’est ainsi que la personne doit justifier d’une résidence en France depuis au moins trois mois. Cependant on trouve des exceptions à cette règle dont notamment : les personnes venant en France afin d’y faire un stage dans le cadre d’un accord de coopération culturelle, technique ou scientifique ; les bénéficiaires de certaines prestations comme par exemple le RMI ; les personnes reconnues comme réfugiées ou ayant déposé une demande d’asile ; les bénéficiaires de prestations familiales et prestations logement.

La personne doit aussi ne pas avoir droit à aucun titre (ayant droit, maintien de droit) aux prestations en nature d’un régime d’assurance-maladie ou maternité.

Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile soit auprès d’un CCAS ou auprès d’une association agréée.

La personne doit aussi justifier de ressources inférieures à un plafond. En effet, vont bénéficier de la CMU de base CMU de base les personnes ayant un revenu fiscal, dans l’année civile précédant la demande, inférieur à 8 644 euros/an (il faudra présenter l’avis d’imposition ou de non-imposition). C’est le revenu fiscal du foyer qui sera pris en compte. Si les ressources du demandeur sont égales ou supérieures à 8 644 euros alors il devra s’acquitter d’une cotisation s’élevant à 8 % et qui portera sur la somme qui excède le plafond. La cotisation est payée par trimestre aux URSSAF URSSAF . Certaines personnes sont exonérées de plein de droit d’une telle cotisation. Il s’agit des bénéficiaires du revenu minimum d’insertion ou de la CMU complémentaire.

Le dépôt de la demande

Le dépôt se fait auprès d’une caisse d’assurance-maladie assurance -maladie . On peut se procurer des formulaires, notamment, dans les centres communaux d’action sociale. Afin de constituer son dossier, le demandeur peut obtenir une aide auprès d’associations agréées par le préfet.

Au sein du dossier, doivent se retrouver plusieurs éléments : carte nationale d’identité, passeport ou livret de famille ; si des personnes sont à la charge du demandeur la personne doit présenter son livret de famille, ou un certificat de concubinage, ou l’attestation d’enregistrement d’un PACS ; tout justificatif prouvant la stabilité de la résidence (quittances de loyer, factures d’électricité, de gaz, de téléphone…) ; dans le cas où la personne est de nationalité étrangère, elle doit prouver la régularité de son séjour ; les justificatifs de ressources (bulletins de paye, avis d’imposition et/ou déclaration d’impôts…).

La loi vient protéger les demandeurs. En effet, si un demandeur ne dépose pas son dossier auprès de la caisse primaire compétente et bien la caisse a obligation de recevoir sa demande, procéder à son affiliation provisoire et ainsi lui ouvrir des droits. Elle devra ensuite transmettre le dossier à la caisse de résidence de la personne.

Les effets de la demande

La personne qui se présente à une CPAM va être affiliée immédiatement au régime général dès le dépôt du dossier complet. Seront également rattachés en qualité d’ayants droit s’ils ne relèvent pas d’un régime obligatoire de Sécurité sociale : le conjoint, la personne vivant maritalement avec la personne affiliée à la CMU, la personne cohabitant sous son toit depuis au moins un an, le partenaire qui lui est lié par un pacte civil de solidarité, les enfants à charge de moins de 16 ans (18 ans pour les apprentis, 20 ans s’ils poursuivent des études).

Le demandeur comme les ayants droit vont alors bénéficier des prestations du régime général : prise en charge du remboursement des frais de médecine générale, hospitalisation, examens médicaux, frais dentaires dans la limite des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale Sécurité sociale . Les bénéficiaires de la CMU de base sont redevables du forfait hospitalier, du forfait de 1 euro à la charge des assurés (loi du 13 août 2004), de la franchise qui s’applique aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux trajets sanitaires effectués depuis le 1 ^er janvier 2008, ou encore de la participation forfaitaire de 18 euros qui est exigée pour les actes médicaux dont le montant est égal ou supérieur à 91 euros.

Les recours

Le demandeur a la possibilité de contester une décision de refus d’attribution de la CMU.

Dans un premier temps celui-ci devra exercer un recours amiable. Ce recours s’effectue devant la commission de recours amiable commission de recours amiable de la caisse primaire ayant refusé l’octroi de la CMU. Le recours peut être effectué par simple lettre ou en RAR et cela dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. La commission examine la demande de l’usager dans un délai d’un mois à compter de la réception de sa demande. Elle statue sur pièces, sans convoquer le demandeur.

Dans le cas d’une réponse défavorable de la part de la commission de recours amiable, le demandeur a alors la possibilité d’exercer un recours contentieux. Il s’agit d’un recours devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS). Ce recours doit s’effectuer dans les deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable. Dans le cas où la commission de recours a gardé le silence pendant un mois (et donc n’a effectué aucune notification) alors ce silence sera considéré comme une décision de rejet. Le demandeur a alors ici un mois afin d’effectuer un recours devant le TASS.

Un volet complémentaire

Le volet complémentaire est régi par les articles L. 861-1 et suivants du CSS ainsi que par les articles R. 861-2 CSS et suivants.

Les conditions d’admission

Il faut justifier d’une résidence en France d’au moins trois mois. Mais ce délai de trois mois ne s’applique pas pour certaines personnes : exemple les personnes faisant un stage professionnel pour une durée supérieure à trois mois.

Il faut savoir aussi que la CMU complémentaire est attribuée automatiquement à certaines personnes comme, par exemple, les titulaires du RMI.

Les étrangers doivent justifier d’une situation régulière.

Il y a une condition de ressources. On va tenir compte des ressources du foyer des douze derniers mois précédant la demande. Il s’agit des ressources nettes des cotisations sociales obligatoires, de la CSG et de la CRDS. Le plafond de ressources varie en fonction de la composition de la famille. C’est ainsi que, par exemple, pour une personne seule le plafond s’élève à 7 272 euros sur les douze derniers mois. En ce qui concerne le calcul des ressources plusieurs remarques peuvent être faites. Tout d’abord la règle est la prise en compte de toutes les ressources. C’est ainsi que, par exemple, le fait d’occuper un logement à titre gratuit sera considéré comme un avantage en nature évalué forfaitairement entre 12 % et 14 % du montant du RMI en fonction de la composition de la famille. De même, le législateur a même précisé que, lorsqu’il est constaté, à l’occasion de l’instruction d’une demande ou lors d’un contrôle, une disproportion entre, d’une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d’autre part, les ressources qu’il met en avant dans sa demande, une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire est alors prise en compte pour la détermination du droit à la prestation. Les éléments de train de vie à prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine mobilier ou immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période correspondant à la déclaration de ses ressources, en quel que lieu que ce soit, en France ou à l’étranger, et à quel que titre que ce soit. Si la règle est la prise en charge de toutes les ressources, certaines ne sont pas prises en compte afin d’apprécier le dépassement du plafond. Il en est ainsi en ce qui concerne, par exemple, l’allocation d’éducation spéciale, de l’allocation de rentrée scolaire, du capital décès servi par un régime de Sécurité sociale.

La procédure d’attribution

La personne doit déposer un formulaire de CMU complémentaire à la CPAM compétente. Si le demandeur n’a pas adressé son dossier à la caisse d’assurance-maladie compétente (en raison de la zone géographique ou d’une affiliation à un autre régime de base), la caisse qui a reçu le dossier le transmet à la caisse compétente. Il devra y inscrire l’institution complémentaire qu’il a choisie pour assurer sa CMU complémentaire. L’institution complémentaire peut être : la CPAM ; une assurance, une mutuelle ou encore une institution de prévoyance.

La CPAM CPAM enverra le formulaire à l’organisme qu’il a choisi. Les organismes qui souhaitent s’inscrire dans cette démarche se font connaître auprès du représentant de l’État. Pour faire ses démarches, la personne peut se faire aider par les services sociaux, des associations agréées par le préfet. La décision d’attribution est prise par le préfet mais il faut savoir que celui-ci délègue généralement ce droit à la CPAM. Il doit être donné une réponse dans les deux mois du dépôt complet de la demande. Passé ce délai, on considère que la réponse est acceptée. Si la nécessité du demandeur l’exige et s’il est présumé remplir les conditions requises, l’attribution est donnée sur le champ. Si l’on s’aperçoit ensuite que la personne ne remplit pas les conditions on suspendra la CMU complémentaire.

Les prestations attribuées

Les personnes ont le droit à la prise en charge : de la participation de l’assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de Sécurité sociale ; du forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 ; des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté interministériel. En ce qui concerne cette dernière prise en charge, il faut noter qu’il s’agit de ce que l’on appelle le panier de soins. En effet, pour certaines prestations, onéreuses (lunettes, prothèses auditives…), celles-ci seront prises en charge par la CMU complémentaire mais dans certaines limites définies par arrêté ministériel.

Le demandeur a le droit de résilier de plein droit son assurance complémentaire si celui-ci en possédait une.

Les prestations sont attribuées pour une durée d’une année renouvelable.

Les personnes sortant de la CMU complémentaire bénéficient d’une dispense d’avance des frais pour la part prise en charge par la Sécurité sociale ainsi que pour les frais pris en charge par la CMU complémentaire (pendant un an).

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ne sont pas concernés par : le forfait de 18 euros pour les actes supérieurs à 91 euros, le forfait de 1 euro par consultation, les franchises médicales portant sur les médicaments, transports sanitaires et sur les actes paramédicaux.

Les membres du foyer d’un assuré peuvent également bénéficier de la couverture complémentaire. Il va s’agir du conjoint, du concubin, ou encore le partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS) lorsqu’ils sont soumis à une imposition commune. De même, vont également bénéficier d’une CMU complémentaire les personnes à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité. Il s’agit : des enfants et des autres personnes âgées de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; des enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou du partenaire d’un PACS, âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en leur nom propre ; des enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou du partenaire d’un PACS, âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale prévue à l’article 80 septies du Code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.

Afin de financer la CMU-C, le législateur a créé un fonds dont les recettes sont constituées par : une contribution des organismes complémentaires assureurs ; une dotation de l’État ; une dotation de l’assurance-maladie ; le produit d’une cotisation pesant sur les boissons alcoolisées ; une fraction du droit de consommation prévu à l’article 575 du Code général des impôts.

Les recours possibles

Le demandeur qui a vu sa demande de CMU complémentaire rejetée peut faire un recours devant la commission départementale de l’aide sociale (CDAS). Un tel recours peut se faire par courrier simple mais aussi par courrier RAR. Il s’agit d’une juridiction administrative spécialisée présidée par un magistrat. Le secrétariat de la CDAS étant assuré par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDAS). Il convient de lui adresser la demande. Un tel recours doit s’effectuer dans les deux mois à compter de la notification de la décision de refus.

Dans le cas d’un nouveau refus le demandeur pourra faire appel devant la commission centrale de l’aide sociale. La décision de cette dernière elle-même pouvant faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’État.