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Grand âge

Réforme de l’autonomie : la montagne accouche d’une souris

Publié le 19/11/2021 • Par Christelle Destombes Isabelle Raynaud • dans : A la une, Actu expert santé social, France

autonomie
Reddragonfly / AdobeStock
Annoncée pendant quatre ans, la grande loi sur l’autonomie ne verra pas le jour avant la présidentielle. Le budget de la Sécurité sociale pour 2022 est donc un pis-aller et laisse de côté la gouvernance du secteur.

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Des concertations multiples, une pile de rapports plus applaudis les uns que les autres : depuis quatre ans, les travaux préparatoires de la « grande loi » sur l’auto­nomie ont été exhaustifs, les acteurs du secteur en conviennent.

Toutes les propositions – d’organisation, de financement, de gouvernance – ont été mises sur la table, le gouvernement n’avait plus qu’à trancher. Et à expliquer où prendre l’argent pour financer les 10 milliards d’euros nécessaires chaque année à la prise en charge de la dépendance des personnes âgées à l’hori­zon 2030. Mais, pour ce quinquennat, il faudra se contenter du projet de loi de financement de la Sécurité­ sociale (PLFSS) pour 2022, très axé sur le domicile.

Brigitte Bourguignon, la ministre déléguée chargée de l’Autonomie­, justifie ce choix en rappelant que l’objectif fixé est le « virage domiciliaire » : permettre aux personnes âgées de rester à domicile le plus longtemps possible. Une demande répétée.

« Est-ce que l’on continue dans le tout Ehpad [établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes] ? Continue-t-on à n’envisager le grand âge qu’à travers la grande dépendance ? Ou est-ce que l’on envisage enfin le grand âge à travers tout le reste ? » ­interroge-t-elle. « Il faut penser cette trajectoire de vingt à vingt-cinq ans, qui n’ira pas toujours jusqu’à la grande dépendance et c’est tant mieux ! » ajoute la ministre, qui sait que cela prendra du temps.

Des aides insuffisantes pour le domicile

Pourtant, le secteur reste circonspect. Et les acteurs attendent de voir. « Je dis à toutes les fédérations, quand il y a une avancée, aidez-nous à le faire savoir ! » défend pour sa part Brigitte Bourguignon. Du côté de ­l’accompagnement des personnes vieillissantes à domicile, des mesures concrètes ont, en effet, été mises en place depuis un an. D’autres le seront au 1er janvier, grâce au PLFSS. Mais les questions restent nombreuses.

La première urgence est le manque de main-d’œuvre dans le secteur. Or, pour attirer, il faut revoir les salaires. Le PLFSS prévoit donc un tarif socle de 22 euros pour l’heure d’inter­vention à domicile, qui peut être bonifié jusqu’à 25 euros. Actuellement, l’heure est en moyenne payée 18 euros aux services d’aide et d’accompa­gnement à domicile (Saad). Le gain doit donc permettre d’augmenter les salariés du privé et de verser des primes aux agents des centres communaux d’action­ sociale.

Dans le secteur associatif, les grilles salariales ont été revues. Depuis le 1er octobre, les salariés, presque exclusivement des femmes, ont vu leur salaire progresser de 13 à 15 %. « Historique », s’est réjouie la ministre. Mais les conséquences pour les Saad non associatifs se font déjà sentir. Le secteur du domicile avait mal vécu les augmentations du ­Ségur de la santé dans les Ehpad fin 2020, car des salariées avaient préféré démissionner afin de prendre un poste en Ehpad pour gagner plus. Certains commencent à observer le même mouvement vers le secteur asso­ciatif…

De plus, si le nombre de personnes formées est en hausse, il faudra plusieurs mois avant que les nouveaux ­personnels puissent être recrutés.

Surtout, les départements, qui financent l’aide à domicile, ne sont pas convaincus par le soutien financier du gouvernement. Le PLFSS prévoit 200 millions d’euros pour 2022 afin de financer l’avenant 43, relatif aux rémunérations. Soit « 50 % du coût », selon ­Brigitte Bourguignon, alors que, d’après les conseils départementaux, la facture totale tournerait plus autour de 800 millions…

Un « coup de Bercy » qui ne passe pas

De plus, Frédéric­ ­Bierry, président (LR) de la collectivité européenne d’Alsace­ et de la commission « solidarités » de l’Assemblée des départements de France (ADF), pense avoir levé un loup. « L’avenant 43 va générer l’augmentation des salaires nets, qui profitera aux salariés, mais aussi une hausse des charges assises sur les salaires. Concrètement, l’exonération “Fillon” ne sera plus applicable. Le scandale est double : les salaires vont fortement augmenter et, au-delà, les charges patronales vont croître de plus de 50 %. »

Ce « coup de Bercy » ne passe pas, l’ADF estimant que l’Etat récupérerait plus de 300 millions d’euros de charges patronales, soit plus que ce qu’il va verser comme subventions.

Concernant les établissements, si le PLFSS est plus mince, c’est que les mesures ont souvent­ déjà été prises. Ainsi, les augmentations de salaire – 183 euros net par mois – ont été décidées dans le cadre du Ségur de la santé et mises en place en 2020. Le plan de relance de l’économie est également venu compléter le Ségur­ en matière d’investissements dans les Ehpad­, avec une enveloppe globale de 2,1 milliards, en cours de répartition par les agences régionales de santé.

Le prochain budget prévoit simplement de faire des Ehpad des « centres de ressource territoriale », fournissant des aides à la fois aux professionnels du domicile (centre de formation, plateaux techniques, échanges avec le domicile…) et aux personnes âgées dépendantes ayant besoin d’un suivi à domicile ren­forcé. Mais avec des financements apportés par les ARS, alors que les départements financent aujourd’hui seuls l’aide à domicile. Un mélange qui laisse perplexe ­certains acteurs du secteur.

L’ADF réclame un pilotage unique

Annabelle Vêques, directrice de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées, s’étonne quant à elle de ne pas voir, dans le prochain budget de la ­Sécurité sociale, de traduction juridique des annonces liées au recrutement de 10 000 équivalents - temps plein supplémentaires dans les Ehpad – infirmiers, aides-soignants­, encadrants, professionnels spécialisés. « Il manque clairement la dynamique RH dont nous avons besoin pour sortir de la crise actuelle. Notamment, et nous le demandons depuis de nombreuses années, une grande campagne de recrutement financée par l’Etat aurait pu et aurait dû figurer dans un PLFSS. »

Si, à court terme, les problèmes les plus urgents de financement sont traités, les débats sur la gouvernance demeurent. En effet, dans les Ehpad, les financements proviennent des ARS pour la partie « soins » et des conseils départementaux pour la partie « dépendance », sans que l’un prévale sur l’autre pour certaines décisions. « C’est comme si, dans une voiture, il y avait deux volants. Ce n’est pas bon ! » résume le président (UDI) de la Mayenne, Olivier­ ­Richefou.

Depuis le début des concertations sur la réforme, l’ADF défend un pilotage unique, par les départements, qui recevraient en délégation les financements des ARS. Ces derniè­res n’auraient plus qu’une fonction de contrôle, notamment afin de s’assurer de l’équité territoriale.

Une loi de financement ne pouvant traiter cette question, l’ADF espère que le projet de loi « 3DS » (différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification), qui doit revenir rapidement à l’Assemblée, permettra de lancer des expérimentations. Avant, peut-être, une généralisation, grâce à cette grande loi tant attendue.

 

Un plan d’action pour les métiers

D’ici à 2025, 350 000 recrutements d’aides-soignants seront nécessaires dans le secteur du grand âge pour accompagner le vieillissement de la population. Mais, déjà, les manques sont criants dans les Ehpad et les services d’aide à domicile. Le gouvernement a donc lancé un plan à l’automne 2020 pour renforcer l’attractivité de ces métiers. En plus du volet sur les salaires, la formation est un axe fort. Les concours d’entrée dans les écoles d’aides-soignants ainsi que d’accompagnants éducatifs et sociaux ont ainsi été supprimés pour gonfler les promotions. L’appren­tissage pour ces filières a aussi été facilité.

Sur le terrain, néanmoins, un an après le lancement du plan, les résultats se font attendre. L’UNA, première fédération de services à domicile du secteur associatif, doit ainsi refuser une nouvelle demande d’accompagnement sur deux, faute de personnel. Une campagne de communication beaucoup plus large est réclamée.

 

Les enjeux de la dépendance en chiffres

  • 24,3 millions de personnes âgées de plus de 60 ans devraient être recensées d’ici à 2050, contre 16,2 en 2015. Une forte progression, de l’ordre de 50 %. Source : Insee, 2019.
  • 4,8 millions de séniors en perte d’autonomie devraient être dénombrés en 2050, alors qu’ils étaient 2,4 millions en 2015. Un doublement qui nécessite de revoir l’offre de services pour les personnes dépendantes. Source : Insee, 2019.
  • 10 Md€ devront être consacrés chaque année, à partir de 2030, par les pouvoirs publics pour accompagner la lutte contre la dépendance des personnes âgées. Un chiffre à additionner aux 24 Md€ déjà dépensés chaque année. Source : rapport « Libault », 2019.
  • 7,5 Md€ sont dépensés par les départements en direction des personnes âgées dépendantes. Un montant en hausse de 3,6 % entre 2019 et 2020. L’essentiel est consacré à l’allocation personnalisée d’auto­nomie, qui représente un peu plus de 6 Md€. Source : Odas, 2021.

 

Questions à…

Olivier Richefou, président (UDI) du conseil départemental de la Mayenne, chargé de l’autonomie à l’ADF

Comment réagissez-vous à l’absence de loi sur l’autonomie ?

Ne pas avoir de loi qui inscrive dans le marbre, pour une longue durée, un certain nombre de mesures est une déception de l’ensemble des acteurs. Le PLFSS est un véhicule utilisé pour pallier cette absence de grande loi. Mais un projet de loi de financement ne porte pas les réformes structurelles dont la dépendance et la grande dépendance ont besoin. C’est un pis-aller.

Brigitte Bourguignon assure que les mesures sont financées. Etes-vous d’accord ? 

Je n’en ai aucune certitude car, si des simulations ont été réalisées, on ne me les a pas communiquées. Je ne sais pas sur quelle base et sur quel montant s’est basé le gouvernement pour imaginer ce passage à 22 euros, ni ce que cela va représenter pour la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Je doute que les sommes aient été budgétées à la CNSA.

Et concernant les revalorisations salariales du secteur associatif ?

Sur l’avenant 43, on n’a pas fait les bonnes simulations financières. Je ne vois pas comment, avec 200 millions d’euros pour 2022, on financera 50 % du coût réel de l’augmentation de la branche. Ce n’est pas possible. Toutes les simulations réalisées dans les départements montrent que, avec cette somme, on financera peut-être 25 %, et c’est un grand maximum, des dépenses réelles.

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