Projet de loi Santé : le Sénat valide les ordonnances

C’est par un vote solennel public que les sénateurs ont adopté en première lecture la version modifiée du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé le mardi 11 juin 2019 : 219 pour, 93 contre et 23 abstentions. Le parcours du texte a été agité entre les partisans et les antis liberté d’installation des médecins, mais l’incitation l’a emporté sur la coercition. La suppression du numerus clausus a finalement été votée, avec modifications (art. 1^er). Au chapitre de l’incitation, les sénateurs ont maintenu la proposition de la commission des affaires sociales d’exonérer de cotisations sociales les jeunes médecins qui s’installent, en excluant toutefois du dispositif les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins (art. 4bis).

Lutte contre la désertification médicale

Six millions de Français vivent aujourd’hui dans un désert médical et les sénateurs veulent résoudre les inégalités territoriales d’accès aux soins. Trois mesures relatives à la formation des professionnels ont ainsi été insérées pour agir contre la désertification médicale :

• les objectifs généraux des formations de santé intègrent l’objectif de répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire (art. 1^er),
• pour déterminer le nombre d’étudiants reçus en 2^e et 3^e années de premier cycle, le critère des besoins de santé du territoire primera sur celui de la capacité d’accueil des facultés (art. 1^er),
• la pratique ambulatoire en autonomie est inscrite en dernière année d’études pour les étudiants de troisième cycle de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante (art. 2).

Deux autres dispositions complètent l’apport du Sénat :

• la contribution des médecins à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins devra être négocié dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l’assurance-maladie (art. 4bis A),
• les maires pourront saisir le Conseil de l’ordre de situations de carence médicale dont il aurait connaissance sur leur territoire afin d’ouvrir la possibilité de recrutement de médecins adjoints (art. 5).

Renforcement du numérique

La commission des affaires sociales a modifié l’ambition numérique contenue dans le texte pour accélérer la généralisation du dossier médical partagé et de l’espace numérique de santé (ENS) pour chaque usager tout en protégeant les données contenues dans l’ENS, notamment dans le cas de la conclusion d’un contrat de protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé ou d’autres contrats à visée commerciale. En séance, les sénateurs ont exclu de ce dispositif d’information et d’accord exprès du titulaire de l’ENS, les contrats relatifs aux services et outils numériques référencés dans l’espace numérique en santé et qui poursuivent une finalité limitée à la prévention, au diagnostic, aux soins et au suivi social et médico-social (art 12).

Les sénateurs ont également insisté sur l’interopérabilité des logiciels, services et outils numériques en santé, « enjeu crucial si nous ne voulons pas prendre encore dix ans de retard », a estimé le rapporteur, Alain Milon. Le cadre d’interopérabilité, proposé en commission, pour le secteur du numérique en santé a été confirmé en séance, avec trois points modifiés (art. 12 A) :

• le remplacement de la procédure de certification des hébergeurs de données de santé par une attestation de conformité aux référentiels d’interopérabilité délivrée dans des conditions définies par décret en Conseil d’État,
• les conventions d’objectifs et de gestion des branches de la sécurité sociale deviennent des outils de contractualisation par lesquels les différents acteurs de la prévention et des parcours de soins pourront être encouragés à se mettre en conformité avec les référentiels d’interopérabilité,
• un délai de trois ans et demi est consenti pour la mise en œuvre des outils incitatifs, la date butoir étant fixée au 1^er janvier 2023.

Hôpitaux de proximité et répartition de l’offre de soins sur ordonnances

Alors que le rapporteur regrette le « renvoi très large à des ordonnances ou décrets, sur le contenu desquels [le Sénat] a encore peu d’éclairages précis, [et qui] laisse beaucoup d’interrogations en suspens », les sénateurs ont adopté les articles habilitant le gouvernement à légiférer par ordonnances :

• en matière d’hôpitaux de proximité, pour en fixer les missions et l’organisation ; ces établissements sans plateau technique lourd proposeront des activités de médecine générale, de gériatrie et de réadaptation, de l’imagerie et de la biologie ainsi que de la chirurgie sur autorisation strictement encadrée. Le gouvernement espère labelliser de 500 à 600 de ces nouvelles structures dans le cadre du plan Ma santé 2022. Agnès Buzyn a déclaré que « cette organisation […] permettra de recréer des liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. ». Les sénateurs ont, notamment prévu l’élargissement des missions des hôpitaux de proximité à la télésanté (art. 8) avec un plateau obligatoire ouvert aux médecins libéraux. La mission ne devra pas doublonner avec les équipements prévus par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), a prévenu Agnès Buzyn ;
• en vue de réformer le régime des autorisations des activités de soins, notamment dans un objectif de meilleure répartition territoriale de l’offre de soins (art. 9), une adoption s’est justifié Alain Milon pour ne pas « retarder la réforme », pour laquelle la concertation a déjà commencé.

Structuration de l’offre de soins

Le Sénat ne s’est donc pas opposé à la création d’un collectif de soins et à la structuration de l’offre dans les territoires. Il a admis le schéma proposé pour les groupements hospitaliers de territoire (GHT), sans modification majeure mais en ajoutant une possibilité d’articulation entre les GHT et les établissements et services médicosociaux publics. Ces derniers pourront ainsi « être associés au projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire auxquels ils ne sont pas parties » (art. 10bis AA).

Des dispositifs d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes sont mis en place entre acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Ils intègreront notamment les représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé. Leurs conditions d’application feront l’objet d’un décret. Ils se substitueront aux dispositifs et expérimentations en vigueur (art. 7bis AA).