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[TRIBUNE] Santé mentale

L’injonction de soins, entre santĂ© et justice

Publié le 14/10/2014 • Par Auteur Associé • dans : A la Une santé social

Les auteurs de violences, pas seulement sexuelles, peuvent désormais être condamnés à un suivi sociojudiciaire et une injonction de soins. Mais les difficultés à mettre en place ces dispositifs sont nombreuses, comme l'explique à La Gazette Santé-Social Éric Guillon.

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Par Éric Guillon, psychologue clinicien au CMP de Blois

Initiés pour les auteurs de violences sexuelles, le suivi sociojudiciaire et l’injonction de soins ont été étendus aux auteurs de violences, pas essentiellement sexuelles, alors que les aspects psychopathologiques ne peuvent être exactement les mêmes. Dans bien des situations, le déroulement de la mesure d’injonction de soins n’est pas aussi idyllique que les textes le prévoient.

Travail pluridisciplinaire

Le concept majeur rĂ©side dans le fait que la violence de ces « sujets Â» Ă  l’égard de personnes relève Ă  la fois de la sphère sociĂ©tale qui Ă©dicte des peines en fonction d’interdits (crimes ou dĂ©lits) en rĂ©fĂ©rence Ă  des lois votĂ©es par le Parlement et du champ psychiatrique puisque les comportements dĂ©linquants se rĂ©fèrent quelquefois Ă  des pathologies mentales et, le plus souvent, Ă  un mal-ĂŞtre psychique, parfois doublĂ© d’immaturitĂ©, de toute-puissance et de perturbations de diffĂ©rentes reprĂ©sentations (âge, sexe, rĂ´le, genre, identité…). En consĂ©quence, « les prises en charges ne peuvent se faire qu’une fois la loi dite Â» et le « travail pluridisciplinaire est une donnĂ©e fondamentale… dans le respect des missions et de la dĂ©ontologie  Â» des diffĂ©rents acteurs.

Souvent, mais pas toujours dans les faits, un médecin coordonnateur est désigné par le juge d’application des peines (JAP). Ses missions sont définies par le Code de la Santé publique(1). Ses fonctions sont d’expliquer à la personne qui a été condamnée les modalités d’exécution de la mesure, de l’inviter à choisir un médecin traitant et/ou un psychologue traitant et de réaliser un bilan de situation transmis au moins une fois par an (deux fois par an en cas de crime) au JAP. Il peut aussi, si le médecin ou psychologue traitant le demande, transmettre les expertises et des éléments du dossier pénal utiles à une bonne prise en soins.

Les professionnels de terrain sont assistĂ©s, si besoin, par les Centre de Rressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS). Ceux-ci ont pour but de former et d’informer les Ă©quipes ou les thĂ©rapeutes individuels Ă  leur demande. Les Conseillers d’insertion et de probation (CIP) des SPIP (Services pĂ©nitentiaire d’insertion et de probation), mis en place par le dĂ©cret n° 99-276 du 14 avril 1999(2), ont, quant Ă  elles, pour mission d’aider Ă  l’individualisation des peines, Ă  l’insertion ou la rĂ©insertion des personnes placĂ©es sous main de justice et Ă  assurer un suivi, au sein duquel se pose inĂ©vitablement la question de la rĂ©cidive, et le contrĂ´le des obligations rappelĂ©es par le JAP. En milieu ouvert, ils aident, entre autres, les personnes condamnĂ©es Ă  comprendre le sens de la peine prononcĂ©e.

Justice : des moyens inadaptés

Du cĂ´tĂ© de la justice, les critiques sont nombreuses. Un rapport de l’AssemblĂ©e nationale de fĂ©vrier 2012(3) juge que « la surveillance Ă©lectronique… (est) dans les faits complexe Ă  mettre en Ĺ“uvre… Pour certains observateurs, les nombreux dĂ©fauts du placement sous surveillance Ă©lectronique mobile en font une coquille vide. » Sont incriminĂ©s la disposition des dĂ©placements autorisĂ©s et interdits qui connaĂ®t de nombreuses failles (imprĂ©cision, zones gĂ©ographiques non prises en compte, erreurs), un système d’alarme qui « ne fonctionne pas de façon optimale Â» et dont «  l’effet stigmatisant Â» d’un dispositif voyant « constitue un frein Ă  l’hĂ©bergement Â» et « peut susciter le rejet au sein de la population Â» en sorte que l’objectif d’insertion ou de rĂ©insertion est mis Ă  mal. D’autre part, les charges de travail sont « inadaptĂ©es Â» tant pour les juges d’application des peines, peu nombreux, croulant sous la complexitĂ© et le nombre exponentiel de dossiers Ă  traiter, aux moyens matĂ©riels en dĂ©faut (le rapport cite par exemple l’anecdote suivante : « Il arrive frĂ©quemment que les juges soient confrontĂ©s Ă  une pĂ©nurie de papier qui les empĂŞche de faire des copies des dossiers et de les envoyer aux services pĂ©nitentiaires d’insertion et de probation ou au mĂ©decin coordonnateur Â»). Enfin, les conseillers d’insertion et de probation sont « mal rĂ©partis sur le territoire Â», n’ont pas toujours les moyens financiers de poursuivre les programmes de prĂ©vention de la rĂ©cidive, sont « rarement spĂ©cialisĂ©s dans le suivi de ces dĂ©linquants aux profils particuliers Â», se sentent « mĂ©prisĂ©s par l’administration pĂ©nitentiaire Â» et peinent Ă  trouver un consensus professionnel du fait de l’appartenance Ă  « deux cultures professionnelles diffĂ©rentes… ceux qui se considèrent avant tout comme des travailleurs sociaux et ceux qui se perçoivent comme des criminologues Â».

Le milieu sanitaire est loin d’être exempt de dysfonctionnements importants, que ce soit du côté des médecins coordonnateurs, qui sont avant tout des psychiatres, des moyens de la psychiatrie générale qui traite les adultes souffrant de troubles psychiatriques et des représentations des populations et des soins dont il sera question dans le paragraphe suivant. Or, ce secteur est chargé d’organiser ou de dispenser des soins à des personnes dangereuses et donc, est dans les faits directement impliqué par la santé psychique et la récidive.

Insuffisance de médecins coordonnateurs

Un rapport de dĂ©cembre 2008(4) dĂ©nonce le nombre insuffisant de mĂ©decins coordonnateurs (211 en 2008 au lieu des 450 prĂ©vus par la loi). Quelques annĂ©es plus tard, le problème reste le mĂŞme. Ainsi, un rapport du SĂ©nat en 2012(5) « dresse un constat alarmant sur l’insuffisance de mĂ©decins coordonnateurs nĂ©cessaires Ă  la mise en place des injonctions de soins et souligne encore, comme pour les expertises pĂ©nales, l’inadĂ©quation entre une lĂ©gislation inflationniste et la rĂ©alitĂ© des moyens. Ainsi, 237 mĂ©decins coordonnateurs seulement au 1er septembre 2011 devraient traiter 5.398 injonctions de soins, le lĂ©gislateur ayant en effet systĂ©matisĂ© le recours Ă  ce dispositif dans des hypothèses toujours plus nombreuses. Â» Si le nombre de mĂ©decins coordonnateurs est quasi stationnaire depuis 2008, en 2012 comme avant, les carences demeurent inchangĂ©es puisque « 17 dĂ©partements sont actuellement dĂ©pourvus de mĂ©decins coordonnateurs et le nombre d’injonctions de soins non suivies est Ă©valuĂ© Ă  1750 mesures Â». Comme le prĂ©conise la loi(6), les personnes dĂ©tenues peuvent bĂ©nĂ©ficier de soins psychiatriques sans consentement si leur Ă©tat le nĂ©cessite. Or, le rapport de 2008 dĂ©nonce la « rĂ©ticence des Ă©tablissements de santĂ© Ă  recevoir des personnes dĂ©tenues en hospitalisation d’office en l’absence de garde statique par les forces de l’ordre Â». D’autre part, « le nombre des psychiatres intervenant en Ă©tablissements pĂ©nitentiaires demeure insuffisant. »

D’autres critiques sont formulĂ©es pour les soins soit au niveau de leurs prescriptions soit au niveau de leur traitement. Le mĂŞme rapport de 2008 constate que « nombre d’experts estiment que certains condamnĂ©s ne sont pas Ă©ligibles aux soins, soit parce qu’ils nient les faits, soit parce qu’ils refusent tout contrĂ´le, si bien que l’on aboutit Ă  une situation totalement paradoxale qui exclut l’injonction de soins pour certains condamnĂ©s particulièrement dangereux Â». Les dĂ©putĂ©s reprennent encore les propos du Dr Roland Coutanceau concernant l’ensemble du dispositif de soins pour qui « il serait prĂ©fĂ©rable de confier cette mission Ă  un nombre limitĂ© de praticiens expressĂ©ment formĂ©s Â».

La délicate question de la récidive

Comment a-t-on pu arriver Ă  un tel tableau alors que le dispositif est destinĂ© Ă  amĂ©liorer le vivre ensemble d’une sociĂ©tĂ© ? Le rapport de fĂ©vrier 2012 s’interroge sur la notion de rĂ©cidive en opposant « l’effet loupe créé par les mĂ©dias sur les affaires les plus graves Â» avec la rĂ©alitĂ© des chiffres. « Plusieurs Ă©tudes ont Ă©tĂ© menĂ©es Ă  partir des donnĂ©es issues du casier judiciaire national. Une première Ă©tude conduite en 2003 a montrĂ© que les personnes condamnĂ©es pour viol en 2001 avaient, pour 1,8% d’entre elles, dĂ©jĂ  Ă©tĂ© condamnĂ©es pour un crime dans les 18 annĂ©es prĂ©cĂ©dentes. Ces chiffres doivent ĂŞtre mis en regard avec ceux qui existent en matière de vols, par exemple. Pour les vols aggravĂ©s, l’étude rĂ©vèle en effet un taux de rĂ©cidive de 14,7% ». Selon une autre Ă©tude, « en 2009, parmi les 1.386 crimes sexuels jugĂ©s, seuls 3,2 % Ă©taient commis en Ă©tat de rĂ©cidive lĂ©gale, soit 45% de moins que le taux de rĂ©cidive des autres crimes. Il en est de mĂŞme pour les dĂ©lits sexuels jugĂ©s en 2009, dont 3,1% Ă©taient commis en Ă©tat de rĂ©cidive lĂ©gale, contre 10,5% pour les autres dĂ©lits. Le taux de rĂ©cidive en matière de dĂ©lits sexuels est donc plus de trois fois infĂ©rieur au taux de rĂ©cidive des autres dĂ©lits. Â» Quant Ă  la prĂ©paration aux soins, le mĂŞme rapport questionne la fiabilitĂ© des expertises. « On peut du reste s’interroger sur la valeur scientifique d’une mĂ©thode avec laquelle, suivant les Ă©lĂ©ments communiquĂ©s au cours des travaux de la mission, les experts psychiatres ayant Ă©valuĂ© un mĂŞme patient parviennent dans 80% des cas Ă  des rĂ©sultats divergents quant Ă  sa dangerositĂ©. Â»

Deux courants de pensée s’affrontent

Le système de soins post-carcĂ©ral est jugĂ© « dĂ©faillant Â». D’une part, « le nombre de structures publiques est insuffisant pour assurer le suivi psychiatrique et psychologique Â», « les moyens humains Â» font dĂ©faut et l’accès est « limitĂ© Â» aux mĂ©decins ou psychologues exerçant en libĂ©ral en raison du « coĂ»t financier Â». Mais plus encore, le rapport fait Ă©tat de rĂ©sistances. « Il semble que certains centres mĂ©dico-psychologique (CMP) soient rĂ©ticents Ă  l’idĂ©e de prodiguer des soins sous contrainte, surtout lorsqu’il s’agit d’auteurs d’infractions Ă  caractère sexuel. De fait, les personnes de ces Ă©tablissements ne sont pas toujours formĂ©es Ă  la prise en charge de ce public particulier. Â» Sont Ă©galement invoquĂ©s « l’absence de maladie mentale avĂ©rĂ©e, le dĂ©ni frĂ©quent de ces personnes quant aux actes commis Â», « la nĂ©cessitĂ© de dĂ©livrer rĂ©gulièrement au patient des attestations de suivi de traitement Â», « l’obligation de prĂ©venir le juge ou le mĂ©decin coordonnateur en cas d’interruption des soins Â». Un autre point essentiel rĂ©side dans le « manque de formation Ă  l’origine de la rĂ©ticence de la plupart des praticiens Â».

Alors que l’on dĂ©bat sur l’opportunitĂ© de suspension ou d’amĂ©nagement de peine pour raison mĂ©dicale et notamment les troubles psychiatriques(7), il n’est pas inutile d’opposer un tableau des personnes atteintes de troubles mentaux en prison et l’attitude de certains psychiatres Ă  l’égard de certaines pathologies. Un rapport de 2010(8) mentionne qu’il y aurait « 25% de personnes atteintes de troubles mentaux en prison… les statistiques apparaissent lacunaires et leurs bases mĂ©thodologiques parfois critiquables Â». En rĂ©alitĂ©, « une minoritĂ© seulement souffre des troubles mentaux les plus graves Â» et « la proportion des personnes atteintes des troubles mentaux les plus graves (schizophrĂ©nie et autres formes de psychose) pour lesquelles la peine n’a guère de sens, pourrait ĂŞtre estimĂ©e Ă  10% de la population pĂ©nale Â». Or, si les professionnels de la psychiatrie gĂ©nĂ©rale sont souvent rĂ©ticents Ă  accepter l’hospitalisation de malades mentaux issus de dĂ©tention en l’absence de forces de l’ordre, la rĂ©sistance est beaucoup plus marquĂ©e lorsqu’il s’agit d’autres troubles de la personnalitĂ©. Ainsi, une audition publique(9) Ă  la Haute autoritĂ© de santĂ© (HAS) conclut qu’il serait « possible bien que difficile de soigner des psychopathes adultes Â». Toutefois, « il serait prĂ©fĂ©rable, selon certains, de ne pas recevoir ces patients dans les structures de soins psychiatriques classiques Â». Deux courants de pensĂ©e s’affrontent : un « courant biologisant qui privilĂ©gie les thĂ©rapies comportementales Â» et un « courant psychodynamique qui reconnaĂ®t les apports de la psychanalyse »… Or, si ces personnes ne peuvent ĂŞtre incarcĂ©rĂ©es et hospitalisĂ©es, oĂą iront-elles ?

Difficulté de communication

Enfin concernant la collaboration santé/justice, la notion de secret partagé restant encore floue, les professionnels de la santé ont tendance à se retrancher derrière le secret médical et professionnel. Ce n’est pourtant pas toujours le cas. Des initiatives locales ont permis un partenariat renforcé pour une meilleure coopération. Mais, les « réunions de triangulation » dans les Landes ou les « réunions » qui associent la « personne suivie » dans les Deux-Sèvres sont loin de faire l’unanimité sur l’ensemble du territoire. À bien des égards, l’injonction de soins témoigne de la difficulté de communication et de collaboration de ces deux grands domaines de la Santé et de la Justice. N’est-ce pas le miroir de la société qui reste perplexe sur la nécessité de punir ou soigner tant les représentations de la violence oscillent entre une mauvaise intégration des interdits sociaux et la dépendance à un fonctionnement mental qui échappe à la compréhension ?

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