La réforme des retraites ne sera pas l’unique sujet de la rentrée 2013, au ministère des Affaires sociales et de la santé. Une question, laissée en suspens cet été, devrait enfin trouver sa réponse : le rapport d’Alain Cordier sera-t-il mis en œuvre ? Cet ancien directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris avait été placé à la tête d’un « comité des sages », en février dernier, pour préciser la stratégie nationale de santé, annoncée par le Premier ministre Jean-Marc Ayrault. Dans leur rapport daté du 21 juin, les sept experts rassemblés ont finalement remis dix-neuf recommandations, concrètes et détaillées. En toute discrétion. Il a fallu attendre le 15 juillet pour que leur « projet global pour la stratégie nationale de santé » soit finalement publié… par une fuite, dans la lettre électronique du magazine Espace social européen.
Applaudissements
Même sans l’imprimatur du gouvernement, cette première version a reçu des applaudissements nourris. La Fédération hospitalière de France (FHF), par exemple, salue « l’ensemble des recommandations qui figurent » dans ce rapport « ambitieux ». Pour le syndicat des généralistes MG France, le texte « fait une synthèse de ce qui est aujourd’hui consensuel entre tous les experts », à savoir la « double nécessité » de se recentrer « sur l’organisation des soins de santé primaires », et de « réintroduire de la cohérence dans sa gouvernance politique »…
Commentaire d’Olivier Mariotte, président de l’agence de conseil Nile : « Toutes les bonnes idées lancées depuis une quinzaine d’années pour le système de santé sont rassemblées dans ce rapport ». Les sages proposent en effet des pistes pour améliorer la coordination des parcours de santé, la télémédecine, ou la démocratie sanitaire (voir encadré)… « Tous les acteurs ont commencé à s’habituer à ces différents thèmes. Au fond, le gros avantage de ce rapport est de n’apporter aucune idée nouvelle », poursuit Olivier Mariotte. Des recommandations aussi consensuelles devraient, logiquement, être mises en œuvre rapidement…
Pourtant, le rapport aussitôt fuité, le ministère de la Santé a publié un communiqué plutôt alambiqué. Certes, les dix-neuf recommandations « constituent un apport précieux à la définition d’une politique nationale de santé ». Pour autant, « d’autres démarches et réflexions importantes » ont été sollicitées, notamment au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM)… Dès lors, le gouvernement détaillera « l’ensemble des suites qu’il entend apporter » au rapport Cordier lorsqu’il lui sera remis officiellement, sans doute au début du mois de septembre. On a lu commentaires plus enthousiastes.
Placards
D’où une hypothèse avancée par certains : les sages auraient eux-mêmes fait fuiter le rapport, afin qu’il ne soit pas oublié au fond des placards du ministère de la Santé. Cependant d’autres suspectent le cabinet de Marisol Touraine lui-même : il aurait ainsi voulu marquer son désaveu !… C’est que la ministre de la Santé aurait quelques raisons d’accueillir fraîchement les recommandations d’Alain Cordier. Tout d’abord, celles-ci doivent inspirer une stratégie nationale de santé commandée non par elle-même, mais par Jean-Marc Ayrault – avec qui ses relations seraient « détestables ».
En outre, la 19e recommandation des sages est de « réorganiser le pilotage national » de la santé. Celui-ci souffre, selon eux, d’une « bipartition » entre l’Etat et l’Assurance maladie – l’un commandant les soins hospitaliers, et l’autre les soins de ville, notamment… « Au sein des agences régionales de santé (ARS), nous parvenons aujourd’hui à réduire nos différences de cultures et d’habitudes de travail », commente un directeur général d’ARS. « Mais cela reste compliqué au niveau national, entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les directions centrales. » Reste à savoir si le ministère apprécie le nouveau découpage recommandé par les sages – avec notamment la création d’une « direction générale de la stratégie nationale de santé », qui serait chargée « de définir les priorités, les programmes de santé publique et les grands axes de l’organisation du système de santé »…
Départ
Et voilà que le 2 août, le conseil des ministres officialise une démission inattendue : celle de Denis Piveteau, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales depuis le 16 janvier, et… compère d’Alain Cordier, avec qui il travaillait en tandem jusqu’en 2012 au HCAAM, notamment sur les parcours de soins. « Son départ traduit un désaccord, non pas sur le fond, mais sur la manière de mettre en œuvre le pilotage national, et sur le rôle accordé au secrétariat général », décrypte le directeur général d’ARS. « Denis Piveteau voulait piloter la stratégie nationale de santé », ajoute-t-on dans les couloirs du ministère, « alors que le secrétariat général implique aussi de faire tourner la boutique, des ressources humaines jusqu’à l’informatique… »
Du reste sa démission a été suivie de la publication d’un décret, daté du 12 août 2013, créant officiellement, et organisant, ce secrétariat général. Il y est certes prévu que son titulaire « assiste les ministres pour le pilotage et la coordination de l’organisation du système de santé et de prise en charge médico-sociale ». Mais le secrétaire général, en outre, « anime et coordonne l’action de l’ensemble des directions et services des ministères » – jusqu’à assumer, par exemple, le « suivi de l’encadrement supérieur »…
Denis Piveteau, pour sa part, ne souhaite pas s’expliquer avant la rentrée. Au moins fait-il passer discrètement une précision : il ne s’est nullement senti « dans l’incapacité d’assurer le pilotage administratif de la stratégie nationale de santé »… Et son départ n’est pas plus lié aux recommandations d’Alain Cordier !
Peut-être a-t-il donc réagi à une rumeur insistante de l’été : Claude Evin, l’actuel directeur général de l’ARS Ile-de-France, pourrait être le futur pilote de la stratégie nationale de santé. Ce qui ne laisserait guère de poids au secrétaire général des ministères sociaux… D’autant que, d’après nos informations, c’est le cabinet de Marisol Touraine lui-même qui aurait sollicité Claude Evin, dès le mois de juin. Toutefois l’affaire n’est pas conclue. L’ancien ministre de la Santé espérerait, dit-on, assumer ce pilotage depuis Matignon ; il ne serait en tout cas pas question pour lui d’être un simple chargé de mission de Marisol Touraine… L’arbitrage, là encore, pourrait être enfin connu début septembre. Vivement la rentrée.
Dix-neuf recommandations pour « décloisonner »
« Développer de bonnes compétences au bon moment sur un territoire donné », afin que chacun puisse trouver autour de lui « une complémentarité d’offre de soins et d’accompagnement ». Tel est l’objectif que le rapport Cordier assigne à la stratégie nationale de santé – du moins dans sa version fuitée !… Certes, cette « médecine de parcours », englobant la prévention, le « soin » et le « prendre soin », n’est pas nouvelle : « Depuis longtemps les rapports se succèdent avec souvent des recommandations qui renforcent les précédentes, et les principaux axes d’action sont connus », relèvent les auteurs. A présent doit venir « le temps de la décision et de l’action ».
Voilà pourquoi les sages proposent une série de mesures à prendre immédiatement, mais aussi des « groupes de travail », ainsi que des « orientations pour aller plus loin ». En dix-neuf recommandations, ils ouvrent d’abord des pistes concrètes pour la promotion de la santé, la démocratie sanitaire, ou la construction d’un « service public territorial de santé » à même de coordonner les parcours des patients. A l’attention des professionnels, les sages livrent des solutions pour la télémédecine, la pertinence des actes, la rémunération, ou encore la formation et la recherche. Est enfin abordée la gouvernance du système : les auteurs appellent à donner « le maximum de marges de manœuvre » aux agences régionales de santé, et à réorganiser le pilotage national… Sans doute la recommandation la moins consensuelle du rapport.
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