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[TRIBUNE] Santé mentale

L’injonction de soins, entre santé et justice

Publié le 14/10/2014 • Par Auteur Associé • dans : A la Une santé social

Les auteurs de violences, pas seulement sexuelles, peuvent désormais être condamnés à un suivi sociojudiciaire et une injonction de soins. Mais les difficultés à mettre en place ces dispositifs sont nombreuses, comme l'explique à La Gazette Santé-Social Éric Guillon.

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Par Éric Guillon, psychologue clinicien au CMP de Blois

Initiés pour les auteurs de violences sexuelles, le suivi sociojudiciaire et l’injonction de soins ont été étendus aux auteurs de violences, pas essentiellement sexuelles, alors que les aspects psychopathologiques ne peuvent être exactement les mêmes. Dans bien des situations, le déroulement de la mesure d’injonction de soins n’est pas aussi idyllique que les textes le prévoient.

Travail pluridisciplinaire

Le concept majeur réside dans le fait que la violence de ces « sujets » à l’égard de personnes relève à la fois de la sphère sociétale qui édicte des peines en fonction d’interdits (crimes ou délits) en référence à des lois votées par le Parlement et du champ psychiatrique puisque les comportements délinquants se réfèrent quelquefois à des pathologies mentales et, le plus souvent, à un mal-être psychique, parfois doublé d’immaturité, de toute-puissance et de perturbations de différentes représentations (âge, sexe, rôle, genre, identité…). En conséquence, « les prises en charges ne peuvent se faire qu’une fois la loi dite » et le « travail pluridisciplinaire est une donnée fondamentale… dans le respect des missions et de la déontologie  » des différents acteurs.

Souvent, mais pas toujours dans les faits, un médecin coordonnateur est désigné par le juge d’application des peines (JAP). Ses missions sont définies par le Code de la Santé publique(1). Ses fonctions sont d’expliquer à la personne qui a été condamnée les modalités d’exécution de la mesure, de l’inviter à choisir un médecin traitant et/ou un psychologue traitant et de réaliser un bilan de situation transmis au moins une fois par an (deux fois par an en cas de crime) au JAP. Il peut aussi, si le médecin ou psychologue traitant le demande, transmettre les expertises et des éléments du dossier pénal utiles à une bonne prise en soins.

Les professionnels de terrain sont assistés, si besoin, par les Centre de Rressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS). Ceux-ci ont pour but de former et d’informer les équipes ou les thérapeutes individuels à leur demande. Les Conseillers d’insertion et de probation (CIP) des SPIP (Services pénitentiaire d’insertion et de probation), mis en place par le décret n° 99-276 du 14 avril 1999(2), ont, quant à elles, pour mission d’aider à l’individualisation des peines, à l’insertion ou la réinsertion des personnes placées sous main de justice et à assurer un suivi, au sein duquel se pose inévitablement la question de la récidive, et le contrôle des obligations rappelées par le JAP. En milieu ouvert, ils aident, entre autres, les personnes condamnées à comprendre le sens de la peine prononcée.

Justice : des moyens inadaptés

Du côté de la justice, les critiques sont nombreuses. Un rapport de l’Assemblée nationale de février 2012(3) juge que « la surveillance électronique… (est) dans les faits complexe à mettre en œuvre… Pour certains observateurs, les nombreux défauts du placement sous surveillance électronique mobile en font une coquille vide. » Sont incriminés la disposition des déplacements autorisés et interdits qui connaît de nombreuses failles (imprécision, zones géographiques non prises en compte, erreurs), un système d’alarme qui « ne fonctionne pas de façon optimale » et dont «  l’effet stigmatisant » d’un dispositif voyant « constitue un frein à l’hébergement » et « peut susciter le rejet au sein de la population » en sorte que l’objectif d’insertion ou de réinsertion est mis à mal. D’autre part, les charges de travail sont « inadaptées » tant pour les juges d’application des peines, peu nombreux, croulant sous la complexité et le nombre exponentiel de dossiers à traiter, aux moyens matériels en défaut (le rapport cite par exemple l’anecdote suivante : « Il arrive fréquemment que les juges soient confrontés à une pénurie de papier qui les empêche de faire des copies des dossiers et de les envoyer aux services pénitentiaires d’insertion et de probation ou au médecin coordonnateur »). Enfin, les conseillers d’insertion et de probation sont « mal répartis sur le territoire », n’ont pas toujours les moyens financiers de poursuivre les programmes de prévention de la récidive, sont « rarement spécialisés dans le suivi de ces délinquants aux profils particuliers », se sentent « méprisés par l’administration pénitentiaire » et peinent à trouver un consensus professionnel du fait de l’appartenance à « deux cultures professionnelles différentes… ceux qui se considèrent avant tout comme des travailleurs sociaux et ceux qui se perçoivent comme des criminologues ».

Le milieu sanitaire est loin d’être exempt de dysfonctionnements importants, que ce soit du côté des médecins coordonnateurs, qui sont avant tout des psychiatres, des moyens de la psychiatrie générale qui traite les adultes souffrant de troubles psychiatriques et des représentations des populations et des soins dont il sera question dans le paragraphe suivant. Or, ce secteur est chargé d’organiser ou de dispenser des soins à des personnes dangereuses et donc, est dans les faits directement impliqué par la santé psychique et la récidive.

Insuffisance de médecins coordonnateurs

Un rapport de décembre 2008(4) dénonce le nombre insuffisant de médecins coordonnateurs (211 en 2008 au lieu des 450 prévus par la loi). Quelques années plus tard, le problème reste le même. Ainsi, un rapport du Sénat en 2012(5) « dresse un constat alarmant sur l’insuffisance de médecins coordonnateurs nécessaires à la mise en place des injonctions de soins et souligne encore, comme pour les expertises pénales, l’inadéquation entre une législation inflationniste et la réalité des moyens. Ainsi, 237 médecins coordonnateurs seulement au 1er septembre 2011 devraient traiter 5.398 injonctions de soins, le législateur ayant en effet systématisé le recours à ce dispositif dans des hypothèses toujours plus nombreuses. » Si le nombre de médecins coordonnateurs est quasi stationnaire depuis 2008, en 2012 comme avant, les carences demeurent inchangées puisque « 17 départements sont actuellement dépourvus de médecins coordonnateurs et le nombre d’injonctions de soins non suivies est évalué à 1750 mesures ». Comme le préconise la loi(6), les personnes détenues peuvent bénéficier de soins psychiatriques sans consentement si leur état le nécessite. Or, le rapport de 2008 dénonce la « réticence des établissements de santé à recevoir des personnes détenues en hospitalisation d’office en l’absence de garde statique par les forces de l’ordre ». D’autre part, « le nombre des psychiatres intervenant en établissements pénitentiaires demeure insuffisant. »

D’autres critiques sont formulées pour les soins soit au niveau de leurs prescriptions soit au niveau de leur traitement. Le même rapport de 2008 constate que « nombre d’experts estiment que certains condamnés ne sont pas éligibles aux soins, soit parce qu’ils nient les faits, soit parce qu’ils refusent tout contrôle, si bien que l’on aboutit à une situation totalement paradoxale qui exclut l’injonction de soins pour certains condamnés particulièrement dangereux ». Les députés reprennent encore les propos du Dr Roland Coutanceau concernant l’ensemble du dispositif de soins pour qui « il serait préférable de confier cette mission à un nombre limité de praticiens expressément formés ».

La délicate question de la récidive

Comment a-t-on pu arriver à un tel tableau alors que le dispositif est destiné à améliorer le vivre ensemble d’une société ? Le rapport de février 2012 s’interroge sur la notion de récidive en opposant « l’effet loupe créé par les médias sur les affaires les plus graves » avec la réalité des chiffres. « Plusieurs études ont été menées à partir des données issues du casier judiciaire national. Une première étude conduite en 2003 a montré que les personnes condamnées pour viol en 2001 avaient, pour 1,8% d’entre elles, déjà été condamnées pour un crime dans les 18 années précédentes. Ces chiffres doivent être mis en regard avec ceux qui existent en matière de vols, par exemple. Pour les vols aggravés, l’étude révèle en effet un taux de récidive de 14,7% ». Selon une autre étude, « en 2009, parmi les 1.386 crimes sexuels jugés, seuls 3,2 % étaient commis en état de récidive légale, soit 45% de moins que le taux de récidive des autres crimes. Il en est de même pour les délits sexuels jugés en 2009, dont 3,1% étaient commis en état de récidive légale, contre 10,5% pour les autres délits. Le taux de récidive en matière de délits sexuels est donc plus de trois fois inférieur au taux de récidive des autres délits. » Quant à la préparation aux soins, le même rapport questionne la fiabilité des expertises. « On peut du reste s’interroger sur la valeur scientifique d’une méthode avec laquelle, suivant les éléments communiqués au cours des travaux de la mission, les experts psychiatres ayant évalué un même patient parviennent dans 80% des cas à des résultats divergents quant à sa dangerosité. »

Deux courants de pensée s’affrontent

Le système de soins post-carcéral est jugé « défaillant ». D’une part, « le nombre de structures publiques est insuffisant pour assurer le suivi psychiatrique et psychologique », « les moyens humains » font défaut et l’accès est « limité » aux médecins ou psychologues exerçant en libéral en raison du « coût financier ». Mais plus encore, le rapport fait état de résistances. « Il semble que certains centres médico-psychologique (CMP) soient réticents à l’idée de prodiguer des soins sous contrainte, surtout lorsqu’il s’agit d’auteurs d’infractions à caractère sexuel. De fait, les personnes de ces établissements ne sont pas toujours formées à la prise en charge de ce public particulier. » Sont également invoqués « l’absence de maladie mentale avérée, le déni fréquent de ces personnes quant aux actes commis », « la nécessité de délivrer régulièrement au patient des attestations de suivi de traitement », « l’obligation de prévenir le juge ou le médecin coordonnateur en cas d’interruption des soins ». Un autre point essentiel réside dans le « manque de formation à l’origine de la réticence de la plupart des praticiens ».

Alors que l’on débat sur l’opportunité de suspension ou d’aménagement de peine pour raison médicale et notamment les troubles psychiatriques(7), il n’est pas inutile d’opposer un tableau des personnes atteintes de troubles mentaux en prison et l’attitude de certains psychiatres à l’égard de certaines pathologies. Un rapport de 2010(8) mentionne qu’il y aurait « 25% de personnes atteintes de troubles mentaux en prison… les statistiques apparaissent lacunaires et leurs bases méthodologiques parfois critiquables ». En réalité, « une minorité seulement souffre des troubles mentaux les plus graves » et « la proportion des personnes atteintes des troubles mentaux les plus graves (schizophrénie et autres formes de psychose) pour lesquelles la peine n’a guère de sens, pourrait être estimée à 10% de la population pénale ». Or, si les professionnels de la psychiatrie générale sont souvent réticents à accepter l’hospitalisation de malades mentaux issus de détention en l’absence de forces de l’ordre, la résistance est beaucoup plus marquée lorsqu’il s’agit d’autres troubles de la personnalité. Ainsi, une audition publique(9) à la Haute autorité de santé (HAS) conclut qu’il serait « possible bien que difficile de soigner des psychopathes adultes ». Toutefois, « il serait préférable, selon certains, de ne pas recevoir ces patients dans les structures de soins psychiatriques classiques ». Deux courants de pensée s’affrontent : un « courant biologisant qui privilégie les thérapies comportementales » et un « courant psychodynamique qui reconnaît les apports de la psychanalyse »… Or, si ces personnes ne peuvent être incarcérées et hospitalisées, où iront-elles ?

Difficulté de communication

Enfin concernant la collaboration santé/justice, la notion de secret partagé restant encore floue, les professionnels de la santé ont tendance à se retrancher derrière le secret médical et professionnel. Ce n’est pourtant pas toujours le cas. Des initiatives locales ont permis un partenariat renforcé pour une meilleure coopération. Mais, les « réunions de triangulation » dans les Landes ou les « réunions » qui associent la « personne suivie » dans les Deux-Sèvres sont loin de faire l’unanimité sur l’ensemble du territoire. À bien des égards, l’injonction de soins témoigne de la difficulté de communication et de collaboration de ces deux grands domaines de la Santé et de la Justice. N’est-ce pas le miroir de la société qui reste perplexe sur la nécessité de punir ou soigner tant les représentations de la violence oscillent entre une mauvaise intégration des interdits sociaux et la dépendance à un fonctionnement mental qui échappe à la compréhension ?

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