Dans le cadre des travaux préparatoires au rapport d’Edouard Couty intitulé « Pacte de confiance pour l’hôpital », remis le 4 mars 2013 à Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la santé, un groupe de travail avait été chargé de réfléchir sur la place du système public hospitalier dans le système de santé. Il était présidé par Bernadette Devictor, présidente de la Conférence nationale de santé et de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie de l’agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes, ainsi que du Collectif interassociatif sur la santé de la même région, représentant institutionnel des usagers.
Le groupe de travail avait fait émerger l’idée d’une intégration de l’hôpital au sein d’un environnement plus large, celui d’un « service public territorial de santé ». Idée reprise dans la stratégie nationale de santé présentée par Marisol Touraine le 23 septembre 2013 après avoir chargé Bernadette Devictor de « prolonger et approfondir » les travaux engagés. « Ces travaux doivent permettre de contribuer à la réforme que je mènerai courant 2014 et qui vise à introduire dans la future loi de santé publique la notion de service public territorial de santé et à préciser le cadre juridique du service hospitalier rénové, clefs de voûte de la nouvelle organisation du système de santé souhaitée par le gouvernement », écrit la ministre dans sa lettre de mission du 26 juin 2013.
Bernadette Devictor a remis son rapport le 22 avril. Il adopte le double point de vue des usagers et des professionnels.
Une définition et une gouvernance
Le rapport Devictor propose de définir le service public territorial de santé comme étant l’offre de service, portant les principes du service public – et tout particulièrement la continuité et l’accessibilité – résultant d’une organisation contractuelle entre les « offreurs en santé » (sanitaire, médico-social et social) du territoire sous la régulation de l’ARS. Le territoire devant être défini en concertation avec les acteurs et les usagers. Le « contrat territorial de santé » vient prolonger la notion de contrat local de santé (« sans pour autant rendre caduques les contrats locaux existants » souligne Bernadette Devictor), car il engage simultanément les financeurs, les régulateurs et les offreurs en santé dans la réalisation des objectifs qu’ils se sont fixés.
Le service public territorial de santé peut être développé progressivement, en cohérence avec les plans régionaux de santé, sur des thématiques spécifiques en fonction des besoins identifiés à partir d’un diagnostic territorial partagé.
Les acteurs de santé doivent s’organiser selon une approche que le rapport baptise « responsabilité populationnelle » c’est-à-dire « dans la préoccupation que chaque personne sur le territoire de proximité trouve a minima une orientation vers la réponse adaptée à ses besoins de santé, dans une perspective de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ».
Des conseils territoriaux de santé à la place des conférences de territoire
Le rapport Devictor préconise de « mettre en place une gouvernance appropriée » dans le cadre des « conseils territoriaux de santé », sous pilotage des ARS, rassemblant tous les financeurs du territoire. Ces nouvelles instances consultatives se substitueraient aux actuelles conférences de territoire « généralement situées à une échelle de territoire trop étendue ». Un « comité territorial de relation avec les usagers », attaché au conseil territorial de santé, aurait en charge la dynamique concernant la qualité de l’offre en santé sur le territoire. Le « conseil local de santé », situé à un niveau géographique plus fin, défini selon les besoins du territoire, à vocation opérationnelle, rassemblerait les acteurs, dont les usagers, et intègrerait le conseil local de santé mentale lorsqu’il existe.
Rétablir le service public hospitalier
Le rapport Devictor prend acte de la volonté affichée de Marisol Touraine de rétablir le service public hospitalier d’avant la loi HPST du 21 juillet 2009 et rappelle les principes qui doivent en être le soubassement : continuité, adaptabilité, égalité et donc accessibilité territoriale et financière, neutralité. Les acteurs du SPH rétabli sont entendus comme les établissements publics ; les établissements privés à but non lucratif (ESPIC-PSPH, centres de lutte contre le cancer) qui respectent toutes les obligations du SPH sauf s’ils ne souhaitent pas en faire partie les établissements privés commerciaux, respectant pour l’ensemble de leur activité les obligations du service public et les règles énoncées, et dont la demande de participer aura été validée. De facto
les 14 missions de service public introduites par la loi HPST sont appelées à disparaître, les missions de formation, d’innovation et de recherche étant incluses dans les activités génériques des établissements de santé.
Enfin, autour de la notion de territoire, le rapport Devictor préconise d’introduire « une obligation de coopération à plusieurs dimensions pour les acteurs du service public hospitalier » : coopération (mutualisation des compétences, optimisation des équipements sanitaires et des plateaux techniques) entre les établissements hospitaliers d’un même territoire ou au-delà selon les besoins d’orientation du patient ; coopération avec les acteurs de santé des secteurs sanitaire, médico-social et social au sein des services publics territoriaux de santé.
Pour la ministre des Affaires sociales et de la Santé, ce rapport a pour mérite de « préciser les contours du service territorial de santé et du service public hospitalier, deux notions clés de la future loi de santé ». Selon elle, « ils s’intègrent plus largement dans la stratégie nationale de santé, dont l’objectif est de réorganiser notre système de santé autour de l’usager et de son parcours de santé au sein des territoires ».
