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Annexes-dossier de demande d’admission en Ehpad (Cerfa n° 14732*01)

Publié le 01/04/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

Ma Gazette

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1. INFORMATIONS IMPORTANTES À LIRE ATTENTIVEMENT

La personne sollicitant une entrée en Ehpad doit adresser un dossier aux établissements de son choix.

Ce dossier est à remplir en un seul exemplaire et à photocopier en fonction du nombre d’établissements auprès desquels la personne souhaite entrer.

Ce dossier comprend :

  • un volet administratif renseigné par la personne concernée ou toute personne habilitée pour le faire (travailleur social, etc.) ; 
  •  un volet médical, daté et signé du médecin traitant ou d’un autre médecin, à mettre sous pli confidentiel, qui permet notamment au médecin coordonnateur exerçant dans l’établissement d’émettre un avis circonstancié sur la capacité de l’Ehpad à prendre en charge la personne au vu du niveau de médicalisation de l’établissement.

 Ce dossier ne vaut que pour une inscription sur une liste d’attente et son dépôt ne vaut en aucun cas admission.

Ce dossier doit être accompagné de la photocopie des pièces justificatives suivantes :
– le dernier avis d’imposition ou de non-imposition
– les justificatifs des pensions.
Au moment de l’entrée en établissement, un certain nombre de pièces justificatives complémentaires sera demandé.

NB : pour tout renseignement complémentaire (habilitation à l’aide sociale, tarifs des établissements, attribution de l’allocation personnalisée a l’autonomie), il convient de contacter le conseil général de votre département. Si l’établissement se trouve dans un autre département, il convient de contacter le conseil général de ce département.

2. DOSSIER ADMINISTRATIF

a État civil de la personne concernée

fiche-révision  état  civil  de  la  personne  concernée

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b État civil du représentant légal

fiche-révision  état  civil  du  représentant  légal

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À REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT

         (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)

c Personne de confiance

fiche-révision  une  personne  de  confiance

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d Demande 

 

fiche-révision  type  d'hébergement

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1. SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile

e Coordonnées des personnes à contacter au sujet de cette demande

fiche  révision  la  personne  concernée

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fiche-révision  coordonnées  des  personnes  à  contacter

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

f Aspects financiers

fiche  révision  aspects  financiers

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

 

2. Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement souhaité.

fiche-revision  demande  d'admission  en  Ehpad

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l’établissement auquel vous avez adressé votre demande d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

3. DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD

DOSSIER MÉDICAL À METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

a Personne concernée

fiche  de  révision  dossier  médical  à  mettre  sous  pli

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

fiche  révision  motif  de  la  demande

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille.

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

b Motif de la demande

fiche  de  renseignement  soins  techniques

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fiche-revision  rééducation

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