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La bientraitance et la qualité du service

Publié le 01/04/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

Contexte

Le débat autour de la bientraitance et de la maltraitance dans les institutions sociales et médico-sociales et les établissements et services qu’elles gèrent n’est pas récent, mais il a été reconnu depuis une dizaine d’années comme un enjeu dans le secteur, à la suite d’affaires de maltraitance révélées et médiatisées, d’une évolution du rapport aux usagers et de la notion même de ce qui est tolérable ou non, à une exigence de transparence accrue de la société envers ces institutions.
C’est réellement à partir des années 2000 que la question est débattue et mise sur le devant de la scène politique, donnant lieu à des textes législatifs et réglementaires ; c’est la loi n° 2002-2 qui associe pour la première fois « maltraitance » et « établissement social et médico-social », même si elle ne doit pas conduire à la cantonner à ces institutions et à des actes commis par les professionnels. La maltraitance peut être aussi assez fréquente entre résidents, mais aussi au sein même des familles.
Cet impératif de vigilance s’inscrit dans un espace institutionnel et politique qui encadre peu à peu la question, ou tout au moins pose des jalons communs et ayant vocation à être partagés par l’ensemble du secteur. Ainsi en est-il de la loi n° 2002-2, et d’autres lois qui ont suivi, porteuses des droits des usagers (loi du 11 février 2005 relative aux personnes handicapées, loi du 5 mars 2007 relative à la protection de l’enfance…), des différents plans et circulaires, ou encore des recommandations en cours de construction de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). La nouvelle loi « HPST » n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, inscrit en outre dans les missions des nouvelles agences régionales de santé (ARS), leur contribution, avec les services de l’État compétents et les collectivités territoriales concernées, « à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux » (1).

Une esquisse de définition de la maltraitance

Il n’existe pas de définition juridique ni officielle de la maltraitance. La maltraitance est multiforme, elle un « phénomène imprécisément défini et difficile à appréhender », selon un rapport de la commission d’enquête du Sénat (2). Par ailleurs, la définition de la maltraitance peut être évolutive au cours du temps, en fonction du contexte social, législatif, culturel. Pour certains même, le travail social pourrait engendrer des violences pouvant être considérées comme « légitimes », dans la mesure où elles contribueraient au bien-être de l’usager ou seraient un moyen de répondre à des situations d’urgence (la contention ou l’isolement par exemple…). L’appréciation des actes devient alors délicate, mais elle « n’en empêche pas pour autant l’analyse » (3). Enfin, il apparaît pour certains qu’une institution accueillant ou suivant des personnes en situation de fragilité temporaire ou permanente peut sécréter en elle-même de la maltraitance, la relation aidant-aidé étant de fait déséquilibrée, dissymétrique.
On peut considérer la maltraitance :

  • de manière passive (sans volonté délibérée de faire du mal, mais par ignorance ou inattention) ou active (toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire) ;
  • comme un acte individuel (commis par une personne), ou organisationnel (atteintes imposées par un établissement du fait de son fonctionnement, ce qui renvoie à ce que l’on peut appeler de la violence institutionnelle).

Différentes situations de maltraitance peuvent d’ailleurs être répertoriées, même si toutes ne renvoient pas au même traitement ni au même cadre juridique :

  • les violences de professionnels envers les usagers ;
  • toute situation de violence entre usagers ;
  • les situations de violence entre usagers et représentants légaux ou familles, ou entre usagers et tiers extérieurs (prestataires extérieurs, bénévoles, partenaires…) ;
  • les mises en danger d’un usager par lui-même ;
  • les violences d’usagers sur professionnels ;
  • les violences entre professionnels ;
  • les violences institutionnelles…

Différentes formes de maltraitance sont citées par le Conseil de l’Europe, dans son rapport de 2002 (4) :

  • la violence physique ;
  • les abus et exploitations sexuels ;
  • les menaces et les préjudices psychologiques ;
  • les interventions portant atteintes à l’intégrité de la personne ;
  • les abus financiers, les fraudes et les vols d’argent ou de biens divers ;
  • les négligences, les abandons et les privations, d’ordre matériel ou affectif ;
  • les prises de risque inconsidérées, la privation de nourriture, de boissons ou d’autres produits d’usage journalier.

Ce rapport définit l’abus de la manière suivante :

« Tout acte, ou omission, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l’intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d’une personne vulnérable, y compris les relations sexuelles ou les opérations financières auxquelles elle ne consent ou ne peut consentir valablement, ou qui visent délibérément à l’exploiter ».
 

Dans une institution sociale et médico-sociale, on peut avancer, avec Éliane Corbet, psychopédagogue et conseillère technique au CREAI Rhône-Alpes, qu’entre dans le champ de la violence institutionnelle, « tout ce qui contredit ou contrevient aux lois du développement, tout ce qui donne prééminence aux intérêts de l’institution sur ceux de l’usager » (5).
L’appréhension de la violence et de la maltraitance par les équipes d’encadrement et les professionnels de l’action sociale peut donc se baser sur une réflexion permanente sur leurs pratiques, sans cesse réévaluées, et sur une interrogation des institutions au-delà des seuls professionnels.

L’environnement législatif et réglementaire

La loi n° 2002-2

La loi n° 2002-2, avec la mise en avant des droits des usagers (et notamment le livret d’accueil, instrument qu’elle présente comme devant contribuer à prévenir la maltraitance), le renforcement du contrôle des établissements et des services, la vigilance au moment du recrutement des professionnels (demande des bulletins 1 ou 2 du casier judiciaire), la protection des professionnels en cas de signalement…, se présente comme une loi qui affiche très clairement une ambition de lutte contre les risques de maltraitance dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Elle a été suivie par des textes directement consacrés à ce sujet.

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Elle confie aux agences régionales de santé (ARS) la mission de contribuer à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux.

Les circulaires, plans et instructions

On peut citer :

  • la circulaire DGAS n° 2002-265 du 30 avril 2002 relative au renforcement des procédures de traitement et de signalement de maltraitance et d’abus sexuels envers les enfants et adultes vulnérables accueillis dans les établissements sociaux et médico-sociaux, qui incite à l’élaboration d’un protocole interne en cas d’actes de maltraitance ;
  • le plan ministériel de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance du 14 mars 2007, qui prévoit 10 mesures concrètes, parmi lesquelles :
      créer l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) ;

    • inciter les établissements à mettre en œuvre une démarche d’amélioration de la qualité ;
    • diffuser les bonnes pratiques et former les professionnels ;
    • renforcer les effectifs ;
    • poursuivre l’amélioration du cadre de vie ;
    • faciliter les signalements de maltraitance ;
    • désigner dans chaque DDASS un « correspondant maltraitance » ;
    • doubler le nombre des inspections dans les établissements ;
    • veiller à l’application des sanctions et assurer un meilleur suivi des contrôles…
  • l’instruction ministérielle n°DGAS/2A/2007/112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance, qui accompagne le plan cité ci-dessus ;
  • la circulaire DGAS n° 2008-316 du 8 octobre 2008 relative à la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au renforcement des missions d’inspection et de contrôle, qui prévoit des contrôles inopinés et un questionnaire d’auto-évaluation des pratiques de bientraitance (qui a été adressé aux établissements pour personnes âgées dans un premier temps début 2009).

Quelques repères en cours de construction par l’ANESM : des recommandations de bonnes pratiques professionnelles

L’ANESM est l’institution qui pose aujourd’hui les jalons pour des repères communs à l’action sociale en matière de maltraitance-bientraitance, à partir du cadre législatif et réglementaire fixé depuis quelques années. C’est ainsi que dans sa recommandation – cadre de référence, adoptée en 2008 –, « La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre », elle fait le choix de partir de la notion de bientraitance, c’est-à-dire d’aborder les pratiques professionnelles sous un angle positif, sans nier son corollaire, le risque de maltraitance : « La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance ».
À partir de cette définition, l’ANESM évoque un certain nombre de notions et de concepts qui l’entourent et qui y contribuent : bienfaisance, bienveillance, une posture « suffisamment bonne », l’empathie et la communication, le « care  », prendre soin, la reconnaissance. Aussi, au-delà de normes qui dicteraient un comportement et des pratiques professionnelles propres à garantir une bientraitance envers l’usager, l’ANESM envisage davantage quelques fondamentaux, gages de bientraitance :

  • une culture du respect de la personne et de son histoire, de sa dignité et de sa singularité ;
  • une manière d’être des professionnels au-delà d’une série d’actes ;
  • une valorisation de l’expression des usagers ;
  • un aller-retour permanent entre penser et agir ;
  • une démarche continue d’adaptation à une situation donnée.

On voit bien émerger là un aller-retour à établir de façon permanente entre le collectif et l’individuel, la survenue d’un événement maltraitant ne mettant que très rarement en cause la responsabilité d’un seul individu, à tout le moins lorsqu’il perdure dans le temps. C’est alors la logique institutionnelle et organisationnelle qu’il s’agit de penser.
L’ANESM propose ainsi quatre repères pour la mise en œuvre de la bientraitance :

  • l’usager co-auteur de son parcours ;
  • la qualité du lien entre professionnels et usagers ;
  • l’enrichissement des structures et des accompagnements par toutes les contributions internes et externes pertinentes ;
  • le soutien aux professionnels dans leur démarche de bientraitance.

Pour conclure…

Ainsi, si les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont aujourd’hui dans l’obligation d’établir des protocoles afin de signaler ou de traiter les phénomènes de maltraitance en leur sein, ils sont aussi fortement incités à s’engager, via notamment les démarches d’évaluation interne prévues par la loi n° 2002-2, dans des dynamiques de soutien aux professionnels (supervision, groupes de parole, formations…), et à instaurer un véritable « dispositif institutionnel d’étayage de leur pratique » (6)

Mettez toutes les chances de votre côté

Notes

Note 01 Article 18 de la loi, codifié à l'article L. 1431-2 du code de la santé publique. Retour au texte

Note 02 « La maltraitance envers les personnes handicapées accueillies en établissements et services sociaux et médico-sociaux et les moyens de la prévenir », Rapport du 5 juin 2003, n° 339, dont la commission était présidée par Paul Blanc. Retour au texte

Note 03 Éliane Corbet, « Les concepts de violence et de maltraitance », ADSP, Actualité et Dossier en Santé publique , n° 31, La Documentation française, 2000. Retour au texte

Note 04 « La protection des adultes et enfants handicapés contre les abus » du 30 janvier 2002, rapport rédigé par un groupe de travail créé au sein du Conseil de l'Europe, et présidé par le professeur Hilary Brown. Retour au texte

Note 05 « Les concepts de violence et de maltraitance », ADSP , n° 31, 31 juin 2000. Retour au texte

Note 06 Éliane Corbet, « Pour une prévention des violences et maltraitances institutionnelles » ou pour la « promotion de la bientraitance » : que signifient ces glissements sémantiques ? », Dossier CREAI Rhône-Alpes, n° 134, juin 2004. Retour au texte

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