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Principales caractéristiques du secteur

Publié le 01/04/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

Les besoins d’assistance des personnes vulnérables vont, jusqu’au xix e siècle, principalement être pris en charge par des pratiques charitables et par la bienfaisance privée, contrôlées et parfois soutenues par les autorités publiques. Historiquement, ce sont ainsi les œuvres et les organisations privées à but non lucratif qui ont développé les premières réponses formelles aux besoins de prise en charge des personnes en difficulté sociale, des personnes âgées et handicapées, financées essentiellement par des ressources privées puis progressivement, plus récemment, par des financements publics (Archambault, 1996). Lors du développement de l’État providence, jusqu’aux années 1970, les services sociaux restent considérés comme un champ marginal, réservé à la population la plus pauvre : contrairement à ce qui peut être observé dans le domaine de la santé, la fourniture directe de services par le secteur public demeure limitée. Après la Seconde Guerre mondiale, avec la création de la Sécurité sociale, le développement de l’offre d’établissements et services va non seulement s’appuyer sur les financements provenant de l’aide sociale mais également de l’Assurance maladie. Le secteur « social » et « médico-social », dont voici les principales caractéristiques, va progressivement s’autonomiser.

Un secteur en expansion, face à l’ampleur des besoins sociaux

Ce secteur a connu, et connaît encore, un essor important pour accueillir et accompagner des personnes vulnérables qui restaient sans solution adaptée. Nous l’avons vu, les établissements et services sociaux et médico-sociaux accompagnent aujourd’hui 2,3 millions de personnes. Elles étaient 930 000 en 1984 à recourir à de tels services collectifs (Inspection générale des affaires sociales, 1984, p. 48) et 1,6 million en 1986 (Tableau 2.1) .

 à insérer ici fiche-revision-tab2.1-evolution-des-capacites-d-accueil-selon-l-activite-en-france-entre-1986-et-2008.jpg

 

Voici quelques exemples typiques :

  • Dans le champ des personnes âgées, l’Assurance maladie financera, à partir de 1978, la médicalisation des maisons de retraite et, à partir de 1981, les services de soins infirmiers à domicile. En conséquence, le nombre de places médicalisées en établissements est passé de 65 000 en 1986 à 420 000 en 2006 (SESI, 1988 ; DRASS-DREES, 2007) ; le nombre de personnes suivies par un service de soins infirmiers à domicile est passé de 28 000 en 1986 à 86 700 en 2006 (SESI, 1998 b ; DRASS-DREES, 2007).
  • Dans le champ des personnes handicapées, les établissements d’éducation spéciale pour jeunes handicapés, pris en charge financièrement par l’Assurance maladie à partir de 1956, vont connaître un développement soutenu au cours des années 1960 et jusqu’au début des 1970, en particulier dans le champ de la déficience mentale (Inspection générale des affaires sociales, 1984, p. 105-111 ; Roussel, 1984, p. 154) : leur nombre de places est ainsi passé de 62 500 en 1960 à 171 000 en 2006. Il en sera de même pour les maisons d’accueil spécialisées pour les adultes handicapés créées à partir de 1978 : le nombre de places est passé de 2 765 en 1985 à 19 600 en 2006. Les places en établissement d’aide par le travail, financées par l’aide sociale d’État vont passer de 58 000 en 1986 à 111 000 en 2006. Les places en structures d’hébergement, financées par l’aide sociale départementale, connaissent le même mouvement, passant de 38 000 en 1985 à 115 000 en 2006.
  • Dans le champ des personnes en difficulté sociale, les places en CHRS financées par l’aide sociale d’État vont passer de 26 000 en 1986 à 37 000 en 2007.

Pour autant l’ensemble des besoins sociaux n’est pas aujourd’hui satisfait dans la mesure où ces équipements sociaux demeurent inégalement répartis sur l’ensemble du territoire et où certaines problématiques spécifiques (telles que les maladies d’Alzheimer ou apparentées, le handicap psychique, l’autisme ou les traumatismes crâniens par exemple) ont tardé à voir des réponses adaptées émerger.

L’ampleur des besoins ne doit pas occulter leur considérable évolution sur la période. L’enjeu n’est plus aujourd’hui d’accueillir pour les « rééduquer » en établissement des jeunes handicapés qui restaient, faute de solution, dans leur famille sans aide ni accompagnement. Même s’il existe encore, pour certaines déficiences, de graves carences dans l’offre de services. Mais aujourd’hui les attentes des jeunes et de leurs familles sont bien différentes, avec une volonté d’inclusion sociale qui suppose de très fortes adaptations des établissements et des services ainsi que des équipes qui les animent.

L’exemple de l’évolution des besoins des personnes âgées est également illustratif : si durant les trente glorieuses les personnes âgées accueillies le sont principalement en raison de leur isolement social et de leur insuffisance de ressources, elles sont aujourd’hui accueillies, beaucoup plus âgées, en raison de leur très faible autonomie. D’où l’importance de la médicalisation des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes ces dernières années.

L’annonce régulière par les pouvoirs publics de plans pluriannuels de création de places dans les champs des personnes handicapées, âgées ou en difficulté sociale souligne la persistance des besoins sociaux.

Un secteur qui se développe principalement à partir d’initiatives privées locales

Ce secteur s’est caractérisé par le développement de projets diversifiés portés localement par les personnes concernées elles-mêmes, leurs familles, des militants, des notables dans un domaine où la puissance publique intervient peu directement, à l’exception des établissements pour personnes âgées. Ce sont ainsi les organisations privées à but non lucratif, principalement des associations loi 1901, qui sont devenues les premières gestionnaires de services sociaux en France, en offrant à elles seules plus de la moitié des capacités d’accueil et d’accompagnement des personnes vulnérables.

Les institutions sociales et médico-sociales associatives représentent ainsi 90 % de l’offre dans le champ du handicap, 90 % dans celui des personnes en difficulté sociale, et 83 % dans celui de la protection de l’enfance et de la jeunesse. Le reste des capacités est offert par le secteur public, qui gère même la majorité des structures d’hébergement pour personnes âgées, le secteur commercial gérant aujourd’hui près de 20 % de l’offre dans ce champ.

Ce principe pionnier de projets élaborés sur un territoire par des acteurs locaux, qu’ils soient associatifs, publics ou commerciaux, en partenariat avec les autorités publiques, sera abandonné à la suite de l’adoption de la loi « HPST » n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. En effet, celle-ci privilégie le principe de la commande publique en retenant des dispositifs d’appels à projets élaborés par les autorités de contrôle.

Un secteur qui accompagne les personnes dans la durée, d’où l’importance du projet de vie

Plusieurs années voire toute une vie durant, une personne peut être accompagnée par des institutions sociales ou médico-sociales. C’est une dimension essentielle pour comprendre la volonté d’autonomiser, dans les années 1970, le champ de l’action sociale et médico-sociale de la prise en charge hospitalière. Il s’agit en effet de prendre en compte la personne dans sa globalité, et non simplement au regard d’une pathologie ou d’une déficience. Les lieux d’accueil et de vie comme les savoir-faire des professionnels en matière d’accompagnement sont très différents de ceux de l’hôpital. C’est aussi ce qui conduira, notamment dans la loi n° 2002-2, à chercher à mieux prendre en compte les attentes des personnes, en fonction de leurs projets de vie, et à mieux définir les droits des usagers dans les institutions.

Un secteur très concerné par la décentralisation

L’action sociale est un des champs emblématiques du mouvement de décentralisation amorcé au début des années 1980 vers les départements (voir aussi la présentation de la loi n° 86-7 du 6 janvier 1986, Fiche 3 ). Depuis lors, les compétences des conseils généraux n’ont cessé de s’élargir dans ce domaine. L’action sociale est ainsi le principal domaine d’intervention des départements. Les dépenses d’action sociale, et notamment le financement d’une partie des établissements et services sociaux et médico-sociaux, représentent depuis déjà de nombreuses années plus de la moitié des dépenses de fonctionnement des conseils généraux (40 % des dépenses totales hors remboursement de dette et 55 % des seules dépenses de fonctionnement en 2008 selon l’ODAS, 2009). 

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