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Accompagnement spécifique : le plan Alzheimer – équipe spécialisée Alzheimer à domicile (ESA)

Publié le 01/04/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

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La mesure 6 du plan Alzheimer prévoit un renforcement de l’offre de services de soins adaptés et la mise en oeuvre d’une nouvelle prestation appelée « prestation de soins d’accompagnement et de réhabilitation » fournie au domicile des malades par des équipes spécialisées.

Cette mesure prévoit la possibilité pour les services de soins à domicile de recourir à de nouveaux professionnels formés aux soins d’accompagnement et de réhabilitation des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Il s’agit de proposer une prise en charge non médicamenteuse et adaptée à domicile.

1. LES STRUCTURES PORTEUSES

Les structures porteuses d’une équipe spécialisée Alzheimer doivent offrir une capacité minimale de 60 places de SSIAD et relever d’une des catégories suivantes : services de soins infirmiers à domiciles (SSIAD), services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD).

2. LES PROFESSIONNELS INTERVENANTS

La mise en place de cette prestation repose sur une prise en charge personnalisée et globale de la maladie d’Alzheimer, ce qui nécessite une organisation interdisciplinaire et un fonctionnement fondé sur des compétences pluridisciplinaires. L’équipe est composée :

  • d’un infirmier coordinateur (IDEC) en charge des partenariats, de l’évaluation et de la coordination des interventions et du suivi de celles-ci ; 
  •  d’un ergothérapeute et/ou d’un psychomotricien, en charge de l’évaluation des capacités des malades, des séances de soins de réhabilitation et d’accompagnement, et du bilan adressé au médecin traitant ; 
  •  d’assistants de soins en gérontologie (ASG) qui réalisent les soins de réhabilitation et d’accompagnement sur la base de l’évaluation et des objectifs définis par l’ergothérapeute et/ou le psychomotricien. 

3. LEUR FONCTIONNEMENT

Les équipes interviennent comme des équipes mobiles, principalement auprès de personnes au stade précoce de la maladie. Le territoire couvert peut être plus large que celui du SSIAD. L’objectif à terme est que chaque SSIAD soit porteur d’une équipe spécialisée Alzheimer.

4. CRITÈRES D’INCLUSION

Ces structures s’adressent prioritairement :

  • aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentées, diagnostiquées ; 
  •  à un stade léger ou modéré de la maladie ; 
  •  aux personnes pouvant faire l’objet d’une intervention de réhabilitation (conservant une mobilité, une capacité d’attention et de compréhension). 

« 12 à 15 séances de réhabilitation pour la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée » sont prescrites soit par le médecin neurologue, soit par le médecin de la consultation mémoire, soit par le médecin traitant. Il appartient à l’ergothérapeute et/ou au psychomotricien de s’assurer, suite à l’évaluation des capacités du malade, que la prescription est adaptée à celui-ci en déterminant un ou deux objectifs maximum (toilette, alimentation, activités) pour lui permettre d’améliorer son sentiment de compétence et retrouver une certaine autonomie. S’il estime qu’il y a impossibilité de mettre en oeuvre la prescription, il doit en informer le médecin prescripteur.

La durée de la prise en charge est limitée à 3 mois renouvelable tous les ans

5. ACTIONS RÉALISÉES PAR LES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES

Les actions réalisées par l’équipe spécialisée prennent en compte le malade et son entourage (aidants, environnement). Trois sortes d’actions sont définies :

  • action auprès du malade : maintien des capacités restantes, apprentissage de stratégies de compensation, diminution des troubles du comportement ;
  •  action auprès de l’aidant : améliorer ses compétences « d’aidant » (communication verbale et non verbale, éducation thérapeutique) ; 
  •  action sur l’environnement du malade : maintenir ou améliorer le potentiel cognitif, moteur et sensoriel des personnes ainsi que la sécurité (limiter les chutes…). 

À la fin de la prise en charge l’ergothérapeute et/ou le psychomotricien réalise un bilan des activités réalisées au regard des objectifs fixés dans le plan de soins. Le bilan de cet accompagnement est transmis au médecin prescripteur.
En parallèle, il s’assurera qu’un relais soit pris auprès du patient et de son entourage.

Plan « Alzheimer et maladies apparentées » 2008-2012.
Arrêté du 28 février 2011 portant application du I de l’article R. 314-50 du CASF pour les services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du CASF exerçant une activité d’équipe spécialisée Alzheimer intervenant à domicile.
Circulaire n° DGCS/SD3A/2011/110 du 23 mars 2011 relative à la mise en oeuvre des mesures médico-sociales du plan Alzheimer (mesure 6).

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