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Les politiques de la dépendance des personnes âgées

Publié le 01/03/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

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LA MISE EN ALERTE de René Lenoir(1) dans les années 70 sur l’insuffisance de lits en maison de retraite et l’inadaptation des services à domicile n’a pas enclenché une politique ambitieuse envers les aînés. Ce constat doublé de celui de l’espérance de vie de la population n’obtiendra pas plus d’écho favorable du côté des politiques. Pourtant, la longévité des hommes et des femmes en France a obtenu un gain de quinze années depuis 1950 et s’accroît d’un trimestre supplémentaire chaque année. La canicule de 2003 interroge brutalement le lien social et l’efficacité des moyens et des services en faveur des personnes âgées. Enfin, le nombre croissant de malades d’Alzheimer oblige à diversifier les modes d’intervention et d’accueil (hébergement, accueil de jour, accompagnement des aidants familiaux…). Ces dernières années ont permis de sensibiliser les esprits aux conséquences financières et matérielles du vieillissement de la population (débat autour de la création d’un cinquième risque, réforme des retraites…). Outre les projections alarmistes sur le nombre de personnes dépendantes d’ici 2050, la prise en charge de ces dernières représente une dépense annuelle de 22 milliards d’euros et la seule facture de l’APA est passée de 1,9 milliard d’euros en 2002 à 5,4 milliards en 2010. Depuis l’épisode caniculaire, aucun Gouvernement n’a négligé les personnes âgées, au moins par la mise en place d’un plan en leur faveur. L’électorat des aînés ne subit jamais l’indifférence des hommes politiques, tout comme celui des familles concernées, sensibles aux réponses qui leur sont faites.

1. 1998 – 2002

En janvier 1997, la prestation spécifique dépendance (PSD) est adoptée, mais son impact est très relatif. La PSD souffre de la dichotomie faite par les parlementaires, entre les ressources des personnes âgées et leur degré de dépendance. Plus précisément, la PSD échoue pour trois raisons majeures :

  • elle concerne les personnes les plus dépendantes (GIR 1 à 3) : quid de celles à la périphérie ou présentant une dépendance partielle ? ;
  • elle vise les personnes aux ressources modestes (plafonnement d’accès) ;
  • elle est récupérable sur la succession des héritiers.

La volonté de brider la prise en charge des plus âgés selon leur portefeuille a très vite mis en exergue une prise en charge de la dépendance à deux vitesses. De plus, la récupération sur succession a participé de la timidité des dossiers.

La prestation spécifique de dépendance est très vite contestée et rate sa cible. Pour tenter d’y remédier, deux rapports sont commandés. En 1999, la députée (PS) Paulette Guinchard-Kunstler remet au Premier ministre les résultats de son étude intitulée Vieillir en France : enjeux et besoins d’une nouvelle orientation de la politique en direction des personnes âgées en perte d’autonomie. Outre le fait que l’auteur propose la création d’une prestation unique de dépendance et d’un Institut national du vieillissement, elle encourage la coordination des actions gérontologiques à l’échelle départementale.

En mai 2000, le député-maire (PS) d’Orléans, Jean-Pierre Sueur, préconise le remplacement de la PSD par une « aide personnalisée à l’autonomie » (APA). Il en découle un projet de loi validé treize mois plus tard.

a. L’allocation personnalisée d’autonomie

Le 20 juillet 2001, l’APA est créée. Elle est qualifiée par le Conseil constitutionnel de « prestation d’aide sociale », d’où le fait qu’elle figure dans le Code de l’action sociale et des familles. Son versement n’est pas la contrepartie d’une cotisation préalable. Son attribution est de la compétence du président du conseil général. Son application est effective au 1er janvier 2002, sous la responsabilité administrative et financière du département, mais abondée en partie par l’État. L’APA se différencie de la PSD sur trois points non négligeables :

  • l’APA élargit son public avec une prise en charge des personnes relevant du GIR 1 à 4 ;
  • les ressources de la personne âgée sont prises en compte dans le calcul de sa participation (le reste à charge varie en fonction des revenus). Il n’y a pas de barème de ressources pour accéder à l’APA ;
  • l’APA ne fait pas l’objet d’une récupération sur succession.

La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupes iso-ressources)
La grille AGGIR permet une évaluation de la perte d’autonomie de la personne en repérant ce qu’elle fait et ce qu’elle ne fait pas seule. « Seule » signifie que l’on exclut ce que font les aidants familiaux et les soignants ; en revanche, les aides matérielles et techniques (comme les lunettes, prothèses, fauteuil roulant…) sont prises en compte.
GIR 1 : Il regroupe les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.
GIR 2 : Il comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ou celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices.
GIR 3 : Il correspond essentiellement aux personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.
GIR 4 : Il comprend deux groupes de personnes. D’une part, celles qui n’assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. La grande majorité d’entre elles s’alimente seule. D’autre part, celles qui n’ont pas de problèmes pour se déplacer mais qu’il faut aider pour les activités corporelles ainsi que pour les repas.
GIR 5 et 6 : Ils recouvrent les personnes peu ou pas dépendantes. Source : Études et résultats n° 780, octobre 2011, Drees.

2. 2002-2007

En mars 2003, l’APA connaît quelques ajustements liés à l’augmentation du nombre de bénéficiaires. Le texte de loi du 21 mars 2003 modifie plusieurs règles initiales. Le législateur statue sur les décisions suivantes :

  • l’ouverture des droits à l’allocation se fait à partir de la notification d’accord du conseil général. Auparavant, les droits étaient ouverts dès le dépôt du dossier auprès du guichet du CCAS, service instructeur, la plupart du temps ;
  • le renforcement du contrôle de l’effectivité de l’aide. Il s’agit de la vérification des dépenses selon l’évaluation faite par les services du conseil général, c’est-à-dire la concomitance entre l’allocation et les services effectués. Le bénéficiaire doit tenir à disposition les factures des services à domicile. Pour une meilleure gestion des fonds publics et une simplification d’utilisation pour les bénéficiaires, certains départements ont opté pour le versement de chèques emploi-services ;
  • l’élargissement du champ d’application du ticket modérateur, augmentant la participation financière des intéressés ;
  • l’aménagement des modalités d’intervention du fonds de financement de l’APA pour les départements.

Depuis cette réforme, l’APA n’a pas connu d’autres changements structurels, mais la facture s’alourdissant chaque année, des pistes sont à l’étude pour une plus large participation financière des familles. En ce sens, le 11 décembre 2007, plusieurs sénateurs proposent un amendement au projet de loi de finances pour 2008. Pour l’APA, ils souhaitent une récupération sur les successions supérieures à 100 000 E pour les dossiers instruits à partir de 2008. La commission paritaire s’y oppose. Le projet n’est pas aboli pour autant au regard des propositions émanant de l’Assemblée nationale.

Tableau  19.1.  Évolution  des  bénéficiaires  de  l’APA  entre  2003  et  2009

Cliquer sur l’image pour l’ouvrir en pleine taille

La dernière étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sur les bénéficiaires de l’APA fait état de 1 148 000 bénéficiaires fin 2009. En moyenne, le montant des plans d’aide pour les personnes qui résident à domicile est de 500 E par mois et le tarif dépendance est de 478 E pour celles qui sont en établissement. Mise en oeuvre en 2002, l’APA a vu ses dépenses augmenter en moyenne annuelle de 5,9 % entre 2003 et 2009.

Deux mois après la canicule, le Premier ministre, Jean-Pierre Raffarin, présente le 6 octobre 2003 le plan de « solidarité pour les personnes dépendantes » couvrant la période 2004-2008 et consacrant 9 milliards d’euros aux personnes âgées ou handicapées.

La volonté de créer des places supplémentaires en SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) et en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est clairement affichée. Ce plan est novateur sur deux points : la création d’un système d’alerte sanitaire liée à la situation climatique (recensement des personnes vulnérables par les communes) et la création de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Un second plan voit le jour deux ans plus tard. Le 26 mai 2006, le Premier ministre, Dominique de Villepin, annonce à Bergerac le plan « Solidarité grand âge » qui prévoit la création de 5 000 places par an en maison de retraite entre 2006 et 2010, la création d’une consultation gratuite pour les plus de 70 ans afin de dépister les maladies d’Alzheimer ou de Parkinson.

a. La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)

La canicule du mois d’août 2003 et l’augmentation de la mortalité chez les personnes vulnérables (entre 11 000 à 15 000 décès) font apparaître les carences du système de vigilance sanitaire et les failles de la politique sociale en direction des personnes âgées. Les services de l’État sont critiqués pour leur manque de réactivité malgré les alertes lancées par les services d’urgence des hôpitaux débordés, dont le docteur Patrick Pelloux s’est fait le porte-parole.

Dix mois plus tard, une loi est votée (30 juin 2004) organisant des mesures préventives et un système d’alerte identique au plan hivernal (vigilance, alerte, intervention, réquisition). Qui plus est, une caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) est créée, alimentée par la journée de solidarité et un prélèvement mensuel sur l’ensemble de la masse salariale (0,3 %) dans les entreprises. Inaugurée le 2 mai 2005, la CNSA reconnaît la dépendance comme risque social sans encore lui donner le statut de cinquième branche.

Le 14 novembre 2006, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) publie son premier rapport d’activité. Deux milliards d’euros ont été versés en 2006 au titre de la « contribution solidarité autonomie ». Au total, la CNSA, qui emploie environ 70 personnes, a bénéficié d’un budget de plus de 14 milliards d’euros en 2006. La CNSA finance une partie de l’APA et des MDPH, la prestation de compensation du handicap (PCH), les établissements pour personnes âgées et handicapés, ainsi que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

En 2010, six ans après l’instauration de la journée de solidarité, cette dernière a perdu de sa crédibilité et de son sens, seuls 20 % des salariés travaillent le lundi de Pentecôte. Au regard du fiasco opéré par l’affrontement entre le secteur public et le secteur privé (par exemple la fermeture des établissements scolaires pour des élèves dont les parents travaillent), le Gouvernement a reculé sur l’obligation de cette journée, en laissant aux employeurs la liberté de l’organiser selon les contraintes propres à chacun.

En août 2009, Philippe Bas (ancien ministre des solidarités) propose de créer une deuxième journée de solidarité pour adapter les financements aux besoins croissants. Enfin, les critiques émanant de l’Association des directeurs au service des personnes âgées sur un glissement des fonds vers d’autres lignes budgétaires que celles de la dépendance, enclenchent en 2010 une mission d’enquête présidée par la député (PS) du Calvados, Laurence Dumont.

b. Les services à la personne

Le 16 février 2005, Jean-Louis Borloo, ministre de l’emploi, du travail et de la cohésion sociale, présente le plan de développement des services à la personne. Dans un secteur en pleine expansion (+ 5,5 % par an), le projet veut renforcer les embauches avec un objectif de 500 000 emplois supplémentaires en quatre ans. La valorisation de ces derniers vise à développer l’accès aux prestations en faveur des ménages et des personnes vieillissantes. Le plan se décline en quatre objectifs dits « programmes-cadres » :

  • le développement des grandes enseignes multiservices : ouverture à la concurrence et simplification de la procédure d’agrément ;
  • la réorganisation de l’administration d’État dans ce domaine avec la création de l’Agence nationale des services à la personne ;
  • la création du chèque emploi-service universel (CESU) permettant la rémunération de tous les services réalisés par des prestataires, des mandataires ou par des personnes employées directement par les particuliers ;
  • la formation et la rémunération des salariés de ce secteur.

Pour mener à bien ce plan, l’État prévoit un financement de 1,4 milliard d’euros sur la période concernée, c’est-à-dire entre 2005 et 2009.

Le 26 juillet 2005, la loi relative au « développement des services à la personne » est votée et le 18 octobre 2005, l’Agence nationale des services à la personne voit le jour.

Au terme de cette première étape, la création d’enseignes privées fait florès, souvent à partir des établissements bancaires, y compris La Poste à l’époque. Les espoirs sont larges sur un marché qui semble obtenir les suffrages du secteur privé. Cette ébullition se fait sous le regard inquiet et dubitatif d’un secteur existant et déjà bien structuré dans le milieu associatif et dans les centres communaux d’action sociale (CCAS).

Très vite, les résultats font l’objet d’une dualité entre le ministère qui exprime un satisfecit et des services très critiques quant à la fragilité du secteur dont la professionnalisation et la déontologie ont été entamées par un tel élargissement des acteurs et/ou employeurs.

Le quotidien Le Monde dans son édition du 13 mars 2008 titre Des résultats en demi-teinte, exprimant la bataille des chiffres. Pour l’Agence nationale des services à la personne (ANSP), 116 000 emplois ont été créés en 2006, quand l’Insee n’en comptabilise pas plus de 50 000. Si le secteur connaît un frémissement, il motive peu les demandeurs d’emploi pour deux raisons majeures :

  • les contrats sont le plus souvent à temps partiel ;
  • la rémunération est faible : en 2006, 80 % des salariés gagnaient entre 4 et 6,20 E de l’heure.

Le 9 juillet 2009, c’est Florence Jany-Catrice, maître de conférences à l’université Lille-1, qui signe une tribune dans le même quotidien. Elle dénonce la cible ratée du plan Borloo, le titre est à lui seul une charge : La « bulle » des services à la personne éclate, la loi Borloo ne profite qu’aux ménages aisés sans créer les emplois escomptés(2).

Toujours au titre d’un scepticisme portant sur l’efficience de cette mesure, les services à la personne sont à nouveau mis à l’index en septembre 2010 dans les débats sur les niches fiscales. En effet, la perte des recettes pour l’État serait passée de 3,5 milliards à 5,8 milliards entre 2005 et 2010. Ce coût est à mettre en parallèle avec l’estimation faite par l’Observatoire de l’emploi et de l’activité, qui recense 82 000 équivalents temps plein créés entre 2006 et 2008(3).

Le Gouvernement décide le 7 décembre 2010 par la voie du Sénat de supprimer les exonérations de cotisations patronales pour les services à la personne. Le gain financier est estimé à 700 millions d’euros pour l’année suivante. Comment expliquer développer l’emploi par une telle mesure dans un secteur déjà précarisé depuis quelques mois, en pénalisant les employeurs-usagers dont les ressources, parfois faibles, remettent en question l’accès aux services, suspendant par là même l’intégration professionnelle des salariés ?

En septembre 2011, la préparation du budget 2012 du Gouvernement ravive l’idée d’annuler les avantages fiscaux pour les ménages liés aux services à la personne, mais la mesure est aussitôt démentie et balayée.

Contre-productivité du plan Borloo ou mauvaise expertise du secteur des métiers à domicile, il n’empêche que, sur cette période, le secteur de l’aide à domicile fait face à une situation financière préoccupante. En 2009, une centaine de structures sont en procédure de liquidation judiciaire. Celles-ci invoquent une somme de raisons, parmi lesquelles : la réduction des heures financées par la caisse des retraites, la loi 2002 obligeant les démarches d’évaluation représentant des coûts supportés par les structures. Plus globalement, il faut noter que la loi Borloo a engagé une large confusion entre les services domestiques de bien-être et les services de l’action sociale ou médico-sociale au titre d’une dépendance ou d’une autonomie partielle. Force est de constater, sur la base des responsables associatifs, que le secteur de l’aide à domicile est le parent pauvre de la politique en faveur des personnes âgées(4).

c. Le plan de développement de la bientraitance

Le 14 mars 2007, Philippe Bas, ministre de la santé et des solidarités, présente le « plan de développement de la bientraitance » et de renforcement de la lutte contre la maltraitance. Son financement est de 2,3 milliards d’euros sur cinq ans.

Selon le ministre, 300 cas de maltraitance sont signalés chaque année dans les établissements pour personnes âgées ou handicapées (totalisant 960 000 places). Pour contrer cette situation, le plan prévoit :

  • le recrutement de 23 000 personnes soignantes, dont 18 000 dans les établissements et services pour personnes âgées et 5 400 dans les structures pour personnes handicapées ;
  • la sensibilisation des personnels à la démarche de bientraitance et l’intégration de cette dernière dans les plans de formation ;
  • l’ouverture de la plupart des métiers de la filière sanitaire et sociale à la VAE, y compris pour le certificat d’aptitude à la fonction de directeur d’établissement social (Cafdes) ;
  • la nomination d’un correspondant « maltraitance » dans chaque DDASS. Responsable unique de la coordination des moyens de l’État contre la maltraitance, il assurera le suivi des plaintes ;
  • le doublement des inspections sur le terrain, passant de 750 à 1 500 par an.
  • les sanctions immédiates pour les actes de maltraitance : en cas d’urgence, le préfet pourra exercer son pouvoir de fermeture immédiate sans mise en demeure préalable, et cela par l’ordonnance du 1er décembre 2005. De la même façon, en cas de faute grave, les personnes incriminées doivent être immédiatement mises à pied.

3. 2007-2012

Le changement de gouvernement en 2007 et l’instabilité du fauteuil de ministre des solidarités (entre janvier et juin 2009) vont laisser le suivi du plan de bientraitance en jachère. Le 2 décembre 2009, la toute récente secrétaire d’État aux aînés, Nora Berra – nommée en juin 2009 – dévoile des mesures de lutte contre la maltraitance en établissements.

La reprise en main du dossier fait suite à une enquête pour maltraitance dans un établissement de Bayonne, dont les conclusions sont accablantes pour la directrice. Madame Berra met en demeure 200 établissements – recensés comme non conformes – de remédier à cette situation d’ici le 31 mars 2010, sous peine d’une fermeture administrative. Dans le même temps, elle qualifie « d’usine à gaz institutionnelle », la gouvernance du secteur des personnes âgées. Elle critique en particulier les services de la DDASS, et propose « un responsable unique, qui décide, qui contrôle, qui agit […] et répond de ses défaillances(5) ». Qui plus est, la secrétaire d’État préconise « d’expérimenter une décentralisation étendue des compétences dans le secteur des personnes âgées, avec quelques départements volontaires et durant un temps limité ». Madame Berra souhaite une meilleure notoriété du numéro d’appel 3977 dédié à la maltraitance des personnes âgées.

Sept mois plus tard, le 4 juin 2010, Nora Berra présente les résultats de l’enquête. Cette dernière a porté sur les conditions d’accueil des établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) en termes de conventionnement et de médicalisation. Sur 2 800 EHPA, 270 présentent des irrégularités de soins, trois font l’objet d’une fermeture, les autres sont invités de façon coercitive à se mettre en conformité. En 2009, 420 situations de maltraitance(6) ont été signalées à la DDASS.

La création des agences régionales de la santé (ARS) conduit à un co-pilotage de la lutte contre la maltraitance avec les services de la direction départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (ex-DDASS), en lien étroit avec le centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS).

S’agissant des conditions d’accueil dans les établissements, il faut rappeler le rôle de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) émanant de la loi du 2 janvier 2002. Cette dernière a pour mission d’élaborer et d’approuver les bonnes pratiques professionnelles et d’accompagner les établissements et services dans une démarche d’amélioration continue de leurs prestations, au bénéfice des résidents.

a. Le plan Alzheimer

La lutte contre la maladie d’Alzheimer étant un des engagements de la campagne présidentielle du chef de l’État en place depuis mai 2007, Nicolas Sarkozy annonce le 31 juillet 2007 l’instauration de la franchise médicale. Plafonnée à 50 E par an, cette taxe doit permettre de financer les dépenses liées à la dépendance. Elle voit le jour le 1er janvier 2008, dispensant néanmoins de son versement les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU. Les recettes engendrées par la franchise médicale restent floues, la branche maladie de la sécurité sociale ayant du mal à identifier les montants et plus encore la répartition.

Le 3 septembre 2007, le Président de la République installe la commission chargée d’élaborer le plan « Alzheimer ». Créée pour une durée de quatre mois, la commission est présidée par Joël Ménard, professeur de santé publique. Ses thèmes de travail sont :

  • la recherche ;
  • les aspects éthiques et sociétaux des problèmes financiers ;
  • la formation des professionnels ;
  • l’organisation du système de soins.

Le 1er février 2008, le Président de la République présente le plan quinquennal de lutte contre la maladie d’Alzheimer. Au total, 1,6 milliard d’euros seront consacrés à cette cause entre 2008 et 2012, dont 1,2 milliard pour le « médicosocial » et 200 millions pour le volet « soins », principalement financés par les franchises médicales. L’État financera la recherche à hauteur de 200 millions d’euros.

Le plan, qui reprend l’essentiel des préconisations du rapport Ménard, se décompose en 44 mesures dont six dites « phares » qui permettront « d’améliorer le diagnostic, de mieux soigner et mieux accompagner, d’aider plus et mieux et de chercher plus vite » :

  • apporter un soutien accru aux aidants : développement des structures de répit et d’accompagnement, des services de garde itinérante de jour et de nuit et de garde à domicile ;
  • accélérer les créations de places : sur l’ensemble du plan, 11 000 places d’accueil de jour et 5 600 places d’hébergement supplémentaires ;
  • former les aidants familiaux (deux jours de formation par an) pour enseigner les comportements adaptés permettant de limiter certains impacts de la maladie ;
  • créer une « porte d’entrée unique » ou « guichet unique » dite maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) ;
  • recruter des coordonnateurs professionnels chargés d’assurer la liaison entre les interventions médicales et sociales ;
  • développer un plan de formation pour l’ensemble du personnel intervenant dans les unités adaptées des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi qu’un plan de formation des coordonnateurs.

b. Les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA)

Résultant de ce plan, la mise en place des maisons pour l’autonomie et l’intégration (MAIA) est en route un an plus tard. En mars 2009, 17 sites pilotes expérimentent les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) sous le contrôle de la CNSA. Les MAIA doivent permettre de mutualiser les pratiques entre les professionnels du secteur sanitaire et social, les premiers se situant – le plus souvent – dans les réseaux gérontologiques, les seconds dans les CLIC.

Le 17 septembre 2010, le chef de l’État fait un bilan d’étape du plan « Alzheimer » 2008-2012. Il annonce la généralisation des MAIA pour une couverture de l’ensemble du territoire en 2014, nécessitant entre 400 à 600 MAIA.

La démarche de généralisation concerne aussi les équipes mobiles pluridisciplinaires (psychomotriciens, ergothérapeutes, infirmières coordinatrices et assistants de soin en gérontologie). Ces équipes interviennent au domicile en collaboration avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). 335 équipes sont prévues fin 2011 et 500 fin 2012. Ce plan expérimente aussi les plates-formes d’accompagnement et de répit pour les familles concernées par un proche, malade d’Alzheimer.

« Lorsque le maintien à domicile des malades d’Alzheimer n’est plus possible, le plan a prévu l’adaptation des établissements grâce au développement de pôles d’activité et soins adaptés (PASA) et d’unités d’hébergement renforcées (UHR) dans les établissements pour personnes âgées dépendantes et les unités de soins de longue durée(7). »

c. La concertation nationale sur la dépendance

En juillet 2010, le chef de l’État annonce une concertation imminente sur la dépendance. Le 15 décembre 2010, le Premier ministre évoque la méthodologie et les modalités de celle-ci conduite sous l’égide des préfets de région et des directeurs généraux d’agences régionales de santé (ARS).

La réflexion est menée en quatre groupes sur les thématiques suivantes :

  • société et vieillissement, sous la conduite d’Annick Morel, Inspectrice générale des affaires sociales ;
  • enjeux démographiques et financiers de la dépendance, sous la conduite de Jean-Michel Charpin, économiste et ancien directeur de l’Insee ;
  • accueil et accompagnement des personnes âgées, sous la conduite d’Évelyne Ratte, conseiller-maître à la cour des comptes ;
  • stratégies pour la couverture de la dépendance des personnes âgées, sous la conduite de Bertrand Fragonard, Président délégué du Haut conseil pour la famille.

Malgré la concertation entreprise, le 24 août 2011, le Premier ministre annonce le report de la réforme de la prise en charge de la dépendance. Le secteur de l’aide à domicile et en particulier l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) réagissent vivement à cette transmission du dossier au gouvernement suivant. Des mesures d’urgence étaient attendues face à la situation économique tendue de 400 structures et à la suppression de nombreux emplois ces derniers mois. À son arrivée en mai 2012, le nouveau Gouvernement évoque une réforme de la dépendance à l’horizon 2014. En attendant, il instaure une contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) qui vise les retraités et en particulier leurs pensions (0,3 % dés 2013). Cette nouvelle recette est censée financer la dépendance.

d. Les rapports parlementaires sur la prise en charge de la dépendance

Les productions n’ont pas manqué sur l’adaptation financière et sociale de la dépendance dans notre pays. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) fait des recommandations en septembre 2009, relayées par les parlementaires. Le 23 juin 2010, Valérie Rosso-Debord, députée (UMP), rend publiques les conclusions(8) de la création de la mission d’information sur la prise en charge de la dépendance des personnes âgées. Malgré le ralentissement du nombre d’allocataires de l’APA depuis 2007 (2 à 3 % par an contre 7 à 10 % sur les années précédentes), les dépenses croissent : 5,1 milliards en 2009 au lieu de 4,5 milliards deux ans plus tôt et 1,9 milliard en 2002. Le montant total des dépenses publiques au titre de la dépendance s’élevait à 21 milliards au cours de l’année 2008, réparti de la sorte :

  • 13,4 milliards d’euros fournis par la sécurité sociale ;
  • 4,9 milliards d’euros par les départements ;
  • 2,9 milliards d’euros par la CNSA ;
  • 2,1 milliards d’euros au titre des exonérations fiscales et sociales(9).

Par conséquent, la mission d’information propose :

  • la prise en charge des personnes relevant des groupes iso-ressources (GIR 1 à 3). Une telle mesure revient au dispositif originel, celui de la PSD, pourtant le législateur avait très vite entrepris de reconsidérer l’octroi d’une aide au-delà du GIR 3 ;
  • l’obligation de souscrire dès 50 ans une assurance contre la perte d’autonomie. Cette souscription serait faite auprès d’un établissement labellisé (mutuelle, société de prévoyance ou société d’assurance). Ce système d’assurance pourrait se substituer progressivement à l’APA ;
  • la récupération sur succession. Cette mesure est un droit d’option pour l’APA, c’est-à-dire que les demandeurs disposant d’un patrimoine d’une valeur au moins égale à 100 000 E pourraient choisir entre le versement de l’APA à taux plein moyennant une récupération sur succession plafonnée à 20 000 E ou une allocation réduite de moitié mais sans récupération ;
  • la coordination de la politique de la vieillesse à la charge des directeurs adjoints des agences régionale de santé (secteur médico-social).

Le 2 février 2011, la mission d’information commune aux commissions des finances et des affaires sociales du Sénat rend public son rapport sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque(10). Les sénateurs préconisent des actions en amont de la perte d’autonomie, se déclinant en quatre types d’intervention : le dépistage, l’évaluation, l’intervention et le suivi. Le texte prévoit de maintenir la prise en charge des personnes relevant du GIR 1 à 4 pour ne pas favoriser des situations à risque. Par contre, les avis convergent avec le rapport Rosso-Debord sur un versement de l’APA optionnel en fonction du patrimoine. Enfin, les sénateurs soumettent un forfait unique couvrant l’ensemble des dépenses de soins en Établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

e. La réforme des tutelles

Après quatre années de discussions et de contributions diverses sur le sujet, la loi de protection juridique des majeurs datant de 1968 est réformée en 2007. Elle réorganise considérablement la prise en charge des publics. Une dichotomie d’intervention et de financement est faite entre les personnes présentant une altération des facultés mentales (personnes handicapées et personnes âgées) et les personnes isolées, les familles en difficulté dans la gestion de leur budget. Pour les premiers, les trois formes de mise sous tutelle restent identiques (sauvegarde de justice, tutelle et curatelle), l’État en assurant le financement. Pour les seconds, les départements se voient confier la mesure d’accompagnement social personnalisé (MASP) et son financement.

L’innovation de cette loi pour les personnes âgées et les personnes handicapées réside dans la création du « mandat de protection future ». Il est dorénavant possible d’organiser sinon de prévoir les modalités de sa protection personnelle et de ses biens. Sur la base d’un acte notarial, la personne âgée ou les parents d’un enfant handicapé peuvent donner les consignes nécessaires à l’organisation de la gestion de la dépendance ou de la disparition du représentant légal. Ce mandat est activé dès l’altération des facultés de la personne âgée, sans l’intervention d’un juge.

D’autre part, la loi a entrepris une refonte de l’exercice des mesures de tutelle et surtout leur encadrement juridique. Dorénavant, les mesures de tutelle sont révisées tous les cinq ans et les mandataires judiciaires, extérieurs à la famille, sont soumis à des règles communes de formation, de contrôle, d’évaluation et de rémunération.

f. Le congé de solidarité familiale et l’allocation journalière  d’accompagnement d’une personne en fin de vie (AJAP)

En vigueur le 20 avril 2007, le congé de solidarité familiale d’une durée de trois mois renouvelable permet de s’occuper d’un parent dépendant ou d’un enfant handicapé. À son origine, ce congé ne fait pas l’objet d’une rémunération, mais il permet à son bénéficiaire de maintenir ses droits dans l’entreprise et en matière de protection sociale.

Trois ans plus tard, le Parlement vote, à la majorité, la création de l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie (AJAP). Cette dernière vise trois objectifs principaux :

  • favoriser l’accompagnement des personnes en fin de vie à domicile ;
  • faciliter ce travail d’accompagnement par des proches ;
  • résoudre les difficultés liées à l’existence de situations jugées jusqu’alors inégales entre les personnes ayant les moyens financiers de s’arrêter de travailler pour accompagner un proche en fin de vie et les autres(11).

Le montant de l’AJAP est fixé à 53,17 E bruts par jour pour une personne suspendant son activité professionnelle. Le versement peut être fractionnable en plusieurs périodes n’excédant pas 21 jours.

Les nouvelles instances
L’agence nationale des services à la personne (ANSP)
La Caisse Nationale de Solidarité pour l’autonomie (CNSA)

4. LA LÉGISLATION

Loi du 20 juillet relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie
Décret n° 2003-278 du 3 mars 2003 et loi n° 2003-289 du 31 mars 2003 réformant l’allocation personnalisée d’autonomie
Loi du 30 juin 2004 pour l’autonomie des personnes âgées et handicapées
Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales
Loi du 26 juillet relative au développement des services à la personne et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale
Loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs

Notes

Note 01 René Lenoir, Les exclus, Le Seuil, 1976. Retour au texte

Note 02 Le Monde du 9 juillet 2009. Retour au texte

Note 03 Services à la personne : l’impact des aides de l’État est de plus en plus discuté » in Le Monde du 10 septembre 2010. Retour au texte

Note 04 « Les associations au pied du mur », in ASH n° 2656 du 23 avril 2010. Retour au texte

Note 05 Actualités Sociales Hebdomadaires n° 2635 du 4 décembre 2009. Retour au texte

Note 06 Actualités sociales hebdomadaires du 11 juin 2010, n° 2663. Retour au texte

Note 07 Actualités sociales hebdomadaires n° 2675 du 24 septembre 2010. Retour au texte

Note 08 Rapport d’information sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, juin 2010, site de l’Assemblée Nationale. Retour au texte

Note 09 Sources : Insee. Tableau 2010 de l’économie française : CNSA et rapport d’information (n° 447, juillet 2008). Retour au texte

Note 10 « Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat, 2010-2011 » disponible sur www.senat.fr Retour au texte

Note 11 Actualités sociales hebdomadaires n° 2714 du 17 juin 2011. Retour au texte

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