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Budget, tarification, CPOM

Publié le 01/04/2013 • Par Dunod Éditions • dans : Fiches de révision

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Les modes d’allocation des ressources aux établissements et services sociaux et médico-sociaux connaissent aussi, en corollaire des différentes évolutions que nous avons déjà observées, de très profonds bouleversements. Sans entrer dans le détail d’une matière qui fait l’objet d’ouvrages à part entière (Guide du Budget, UNIOPSS), nous présenterons brièvement les principes qui ont présidé à l’élaboration des budgets et aux modes de tarification avant de montrer les évolutions organisées depuis plusieurs années.

Une tarification adaptée historiquement à chaque établissement

Sur la base d’un budget retraçant les moyens strictement nécessaires à la mise en œuvre du projet ayant fait l’objet de l’autorisation, le préfet et/ou le président du conseil général arrêtent les tarifs applicables pour chaque établissement et service. Les modes de tarification peuvent, selon les activités, prendre des formes diversifiées, tels que : des tarifs horaires, prix de journée, dotation globale, dotation globalisée, forfait global…
Historiquement, cette tarification ne devait tenir compte que des dépenses nécessaires au bon fonctionnement de l’établissement ou du service. Suivant une logique de maîtrise des dépenses publiques et avec la volonté de réduire les écarts de tarifs entre les structures, les autorités de tarification ont pu progressivement faire valoir d’autres critères, dans le cadre d’une « procédure contradictoire », pour modifier le budget proposé, tel que :

  • des coûts incompatibles avec les enveloppes limitatives de crédits dont dispose l’autorité compétente ;
  • des coûts manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des établissements ou services comparables ;
  • des écarts par rapport aux valeurs moyennes des indicateurs médico-sociaux économiques dans le cadre de la convergence tarifaire…

Les nouveaux principes de la tarification

Les années 2000 vont renverser la logique initiale avec l’introduction :

  • à partir de 1998, des enveloppes limitatives de crédit deviennent un critère de tarification ainsi qu’un critère de délivrance des autorisations et des habilitations financières. Ces enveloppes limitatives sont établies chaque année en fonction, d’une part, de l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie voté en loi de financement de la Sécurité sociale et, d’autre part, du montant limitatif inscrit au titre de l’aide sociale de l’État dans la loi de finances avant d’être déclinées au niveau régional puis départemental. Elles peuvent également résulter, pour les conseils généraux, d’un objectif d’évolution des dépenses adopté par l’assemblée départementale. À chaque fois, les prévisions de charges et de produits d’un établissement ou d’un service devront être compatibles avec ces crédits limitatifs.
  • à partir de 1999 pour les EHPAD et de 2003 pour les autres établissements et services, de mécanismes de comparaison des coûts et de convergence tarifaire.
  • de tarifs plafonds (pour les forfaits soins des établissements et services pour personnes âgées et handicapées ainsi que pour les USLD, EHPAD, ESAT, CHRS, CADA et les services mettant en œuvre les mesures de protection des majeurs ordonnées par l’autorité judiciaire au titre du mandat spécial auquel il peut être recouru dans le cadre de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle, de la tutelle ou de la mesure d’accompagnement judiciaire) par les lois de finances et de financement de la Sécurité sociale pour 2008 et 2009.

La tarification, qui était jusqu’à présent fondée sur les dépenses prévisionnelles justifiées dans le cadre du budget correspondant au projet de chaque établissement et service, tend progressivement à s’établir davantage sur un tarif de référence en fonction de l’activité des structures. La référence n’est plus alors la dépense mais la recette prévisionnelle. D’où l’utilisation d’un nouvel outil budgétaire, intitulé EPRD (pour état prévisionnel des recettes et des dépenses) qui est utilisé par le secteur sanitaire depuis la mise en place de la tarification à l’activité. Du même coup, il n’est plus possible d’avoir des dépenses opposables, ce qui conduit à la fin de l’opposabilité des conventions collectives, qui avait constitué une caractéristique majeure de l’organisation mise en place en 1975.
Du même coup, l’avenir du contentieux de la tarification, qui permet la contestation devant le Tribunal interrégional de tarification sanitaire et sociale (TITSS) des arrêtés de tarification du préfet et/ou du président du conseil général, est aujourd’hui questionné.

Les contrats et conventions pluriannuels

Les conventions tripartites

Cette première forme de contrat pluriannuel obligatoire dans le champ médico-social a été introduite pour les EHPAD à partir de 1999. Conclues entre l’organisme gestionnaire, le président du conseil général et l’autorité compétente de l’État pour une durée de 5 ans, ces conventions tripartites ont vocation à définir les conditions de fonctionnement de l’établissement, ses objectifs d’évolution et les modalités de son évaluation. Quoique l’engagement dans ce dispositif conventionnel ait été long et parfois laborieux, le bilan de cette première campagne serait une légère amélioration des conditions de fonctionnement des établissements, tant sur le plan du personnel que des investissements. La seconde génération des conventions tripartites est actuellement en cours de signature.

Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)

La loi de 2002 a ouvert la possibilité aux gestionnaires d’établissements et services de conclure avec les autorités de tarification des CPOM. Ces CPOM peuvent désormais concerner, pour un même gestionnaire, plusieurs établissements et services, plusieurs financeurs sur plusieurs départements ou régions.
Les CPOM ont notamment pour objectif de permettre :

  • la réalisation des objectifs retenus par le schéma dont ils relèvent ;
  • la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ;
  • la coopération des actions sociales et médico-sociales.

Ces CPOM :

  • fixent les obligations respectives des parties signataires ;
  • et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis ;
  • sur une durée maximale de 5 ans notamment dans le cadre de la tarification. Dans ce cas, les tarifs annuels ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle.

Le budget d’un établissement peut être fixé selon des modalités pluriannuelles, en vue notamment :

  • d’assurer une reconduction, actualisée chaque année selon des règles permanentes, de ressources allouées lors d’un exercice antérieur ;
  • de garantir la prise en charge sur plusieurs années de surcoûts d’investissement ou de restructuration ;
  • d’étager sur plusieurs années l’alignement de réduction des ressources de l’établissement ou du service sur celles des équipements comparables ;
  • de mettre en œuvre un programme de réduction des écarts.

D’abord facultatifs, les CPOM sont devenus avec la loi HPST obligatoires pour les gestionnaires de taille importante dans la plupart des secteurs (art. L. 313-12-2 du CASF). Ainsi, les établissements et services qui, ensemble, relèvent de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du préfet de région et dont la taille ou les produits de tarification sont importants (ces seuils seront fixés par arrêté des ministres chargés des Affaires sociales et de l’Assurance maladie) devront obligatoirement signer un CPOM. Ceux-ci comporteront désormais nécessairement des objectifs de qualité de prise en charge. Les établissements et services concernés sont : les établissements et services relevant de la PJJ ; pour personnes handicapées, y compris les FAM ; pour personnes en difficulté ; pour personnes confrontées à des difficultés spécifiques ; les ESAT et les établissements et service de réadaptation, de préorientation, de rééducation professionnelle ; les CAMSP. Ils seront également obligatoires pour certains EHPAD. 

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