Présenté le 1er février 2008, ce plan succède, avec des ambitions et des moyens plus importants, aux deux premiers plans de lutte contre cette maladie, mis en place respectivement en 2001 et 2004. Les grandes orientations de ce plan porte sur :
- le renforcement de la dimension éthique de la prise en charge de la maladie ;
- le développement de la recherche médicale ;
- la simplification et l’amélioration du parcours du malade et de sa famille, dans toutes ses dimensions ;
- l’amélioration de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer d’apparition précoce.
Les principales mesures qui touchent les personnes à domicile sont les mesures suivantes :
- n° 1 développement et diversification des structures de répit,
- n° 2 consolidation des droits et de la formation des aidants,
- n° 4 labellisation sur tout le territoire des maisons pour l’autonomie des malades Alzheimer (MAIA),
- n° 5 mise en place de « coordonnateurs » sur l’ensemble du territoire,
- n° 6 renforcement du soutien à domicile en favorisant l’intervention de personnes spécialisées,
- n° 8 l’élaboration et la mise en oeuvre d’un dispositif d’annonce et d’accompagnement,
- n° 13 renforcement des consultations mémoire à forte activité,
- n° 16 création ou identification, au sein des Ehpad, d’unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementaux,
- n° 17 création d’unités spécialisées au sein des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) pour malades atteints d’Alzheimer.
« La mesure 4 du plan national Alzheimer prévoit le développement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA).
Les MAIA visent à améliorer l’accueil, l’orientation et la prise en charge des malades atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée et des personnes âgées en perte d’autonomie.
L’enjeu est de parvenir à mettre fin aux difficultés rencontrées par les malades et leurs familles, face à une multitude de services présents sur les territoires mais insuffisamment articulés et n’aboutissant pas à une prise en charge suffisamment coordonnée.
Le dispositif MAIA permet, à partir d’une structure existante de construire, avec les partenaires institutionnels et les professionnels d’un territoire défini, de nouveaux modes de travail partenarial.
Loin de superposer un dispositif à un autre, les MAIA décloisonnent le secteur médico-social et le secteur sanitaire et organisent leur coopération, selon un processus établi, afin que tous les partenaires recensés sur un territoire partagent des référentiels et aient des outils et des pratiques communes.
Il s’agit de proposer une réponse harmonisée, complète et adaptée à chaque personne. Il s’agit à travers un processus «d’intégration» de développer une réelle coopération par la co-responsabilisation des acteurs et des financeurs sanitaires et sociaux, avec la perspective également d’obtenir un label qualité. »
La mise en place d’une Maia fait suite à un appel à projet de l’ARS.
1. LE PORTEUR D’UNE MAIA
Le porteur d’un projet Maia doit être une association ou un établissement public. Il doit être reconnu comme un acteur de la coordination légitime pour construire un partenariat intégré sur le territoire comme : un centre local d’information et de coordination gérontologique (CLIC), un réseau de santé gérontologique, un centre intercommunal d’action sociale (CIAS), un établissement de santé, un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad, en particulier intercommunal ou départemental), un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), groupement de coopération sanitaire (GCS), un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un service du conseil général, une maison départementale des personnes handicapées (MDPH), un regroupement de professionnels de santé libéraux.
Les porteurs d’un dispositif Maia doivent faire état d’un partenariat formalisé au minimum par un courrier d’engagement des acteurs sanitaires (réseaux de santé, établissements de santé…), médico-sociaux (Ehpad, SSIAD , accueils temporaires, CLIC…) et sociaux (services sociaux et équipes APA du conseil général), ou formalisé en groupement (GCSMS ou GCS).
L’ARS passe convention avec le porteur retenu suite à l’appel à projet. Une convention définit les engagements mutuels et le montant des financements alloués et les modalités de suivi du dispositif.
2. LE FINANCEMENT L’ARS
participe au financement du fonctionnement du dispositif Maia, au regard du budget prévisionnel transmis par le porteur. Les crédits financent le poste de pilote, les postes de gestionnaires de cas et les moyens nécessaires au fonctionnement.
Le financement par l’ARS n’est pas exclusif et le porteur se doit de rechercher des cofinancements.
3. LE PILOTAGE LOCAL DE LA MAIA
Il se fait par l’embauche d’un pilote dont le choix doit être validé par l’ARS.
L’ARS est un appui indispensable au pilote pour la mise en oeuvre de l’intégration et dans l’organisation de la concertation stratégique.
Le pilote a pour mission de travailler à l’intégration des services de soins et d’aides sur le territoire défini. Pour ce faire, il doit établir un diagnostic approfondi des ressources locales.
Il anime la « table de concertation stratégique » en lien avec un représentant de l’ARS ce qui renforce sa légitimité. Il rend compte de son action aux partenaires engagés dans le dispositif Maia, ainsi qu’à l’ARS.
Il impulse le développement d’un processus intégré, construit et anime localement l’espace de « concertation tactique ».
4. LA MAIA, UN DISPOSITIF D’INTÉGRATION DES SERVICES
L’intégration des services se fait selon une méthode expérimentée par les premières Maia et retenue dans la phase de déploiement nationale.
Elle se construit en six axes qui visent à relier les secteurs (sanitaire, social, médico-social) quel que soit le statut des structures ou intervenants (public, privé, institutionnel, libéral).
La concertation est un partenariat formalisé de « tables » fondée sur la coresponsabilité des acteurs. Elle peut s’appuyer sur un comité déjà existant si sa composition le permet. La concertation se décline à deux niveaux :
- la table stratégique réunit décideurs et financeurs. Elle assure le suivi du lancement du processus d’intégration. Le retour d’informations et sonanalyse permettent d’ajuster les mécanismes d’évaluation et la régulation de l’offre de service ;
- la table tactique réunit des responsables de structures et établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire concerné. Elle effectue la mise en oeuvre et l’analyse du service rendu. Elle a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du système de soin et d’aide.
Leur niveau de représentation doit être décisionnel et légitime (mandat, lettre de mission…).
Le guichet intégré constitue l’accès de proximité à l’accueil et l’information, à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée. C’est un ensemble coordonné de lieux d’information qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et leurs aidants en évitant les réponses fragmentées. Il se met en place après un travail préalable d’élaboration d’outils et de procédures partagés (annuaire partagé, critères d’inclusion, outils multidimensionnels d’analyse des situations).
La gestion de cas. Il s’agit là d’une fonction, nécessitant de nouvelles compétences pour le suivi individuel et intensif des personnes dites en « situations complexes ». La fonction du gestionnaire de cas rend possible un suivi au long cours de ces personnes en situation complexe avec une réponse flexible et continue, adaptée à l’évolution des besoins. Il prend en compte l’ensemble des problématiques de la personne.
Il intervient à la suite d’un processus de repérage des situations complexes par le guichet intégré.
Il est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels. Il est formé pour intervenir sur les situations complexes dont il est le référent.
Le dispositif Maia doit disposer d’au moins deux personnes en équivalent temps plein, entièrement dédiées, en privilégiant l’interdisciplinarité. Ils sont titulaires du diplôme universitaire de gestionnaire de cas et sous la responsabilité fonctionnelle du pilote.
L’outil standardisé d’évaluation multidimensionnelle. L’usage de cet outil se justifie dans l’objectif de répondre à une approche globale des besoins de la personne. Le choix de cet outil est en cours de validation à l’échelle nationale.
Le plan de service individualisé. Du fait de la multiplicité des acteurs autour de la personne en perte d’autonomie, le plan de service individualisé cherche à articuler de façon cohérente les différentes interventions tout en cherchant à maintenir la continuité dans l’aide et en respectant les préférences et désirs de la personne accompagnée. Il découle de l’évaluation des besoins par le gestionnaire de cas et est élaboré en concertation avec la personne accompagnée, ses aidants et les différents professionnels.
Il ne prescrit pas les différentes interventions.
Le système d’information partagée. Les objectifs principaux du système d’information partagée sont de :
- chercher à diminuer, voire à supprimer les redondances des évaluations effectuées par les différents intervenants ;
- éviter les ruptures du parcours et les mauvaises orientations dues au manque d’informations partagées.
Il doit permettre la circulation optimale de l’information entre les différents acteurs et entre les structures. Le recueil de ces informations est réalisé avec le consentement de la personne et partagé grâce à un système sécurisé permettant le partage de ces informations.
Circulaire DGCS/DGOS n °2012-06 interministérielle du 10 janvier 2012 relative à la mise en oeuvre de la mesure 4 du plan Alzheimer : déploiement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (Maia).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donné une base légale au dispositif Maia :
– l’article L. 113-3 du CASF est consacré aux Maia ;
– l’article L. 14-10-5 du même Code en prévoit leur financement par le budget de la CNSA ;
– l’article L. 1431-2 du Code de la santé publique relatif aux missions et compétences des ARS est complété par une disposition prévoyant que les ARS attribuent les financements aux Maia et s’assurent du respect du cahier des charges.http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2012/12-02/ste_20120002_0100_0083.pdf
