Le « séjour anormalement long » est défini de manière littérale et statistique par la circulaire du 4 octobre 1985. Or, l’étude d’Emmanuel Vigneron et de Sandrine Haas relève que le seuil du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) au-delà duquel un séjour est considéré comme long est défini de manière arbitraire et, surtout, se base sur une « volonté de standardisation des séjours ». Le modèle statistique utilisé traditionnellement réduit l’activité hospitalière à « une activité comparable à celle des biens industriels ». L’étude souligne que les patients des hôpitaux, leur âges, leurs pathologies, leurs spécificités, ne peuvent être standardisés. C’est « l’incertitude humaine », impossible à circonscrire dans une simple équation.
Emmanuel Vigneron et Sandrine Haas proposent une nouvelle définition statistique du séjour long nommée « discrétisation ABC ». Selon ses auteurs, cette méthode présente les avantages d’être plus simple, de mieux segmenter les types de séjours (courts, longs, très longs, etc.) et d’être mieux adaptée aux valeurs extrêmes ; en l’occurrence, les séjours longs et très longs.
L’oeuvre de la T2A
L’étude a ainsi permis de mieux quantifier les séjours longs : ils sont évalués à 8 jours en obstétrique, 12 jours en chirurgie et 18 jours en médecine. L’observation montre aussi que la durée moyenne des séjours dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) est passée de 17 jours en 1965 à 5 jours en 2010. Une baisse à porter essentiellement au crédit de la tarification à l’acte (T2A) instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Si l’étude reconnaît la « puissance incitative » de la T2A à la réduction de la durée des séjours, ses auteurs appellent à prendre en compte « les fondements même de l’activité médicale et les incertitudes irréductibles qui s’y attachent : le vivant » et à les intégrer dans le cadre de sa réforme.
Le diagnostic associé
« L’objectif n’est pourtant pas de supprimer le séjour long » assure Emmanuel Vigneron. Il serait d’ailleurs illusoire de penser supprimer ce type de séjour, ne serait-ce que parce que la population française vieillit et conduit bon nombre de personnes âgées polyhandicapées dans les services hospitaliers. Car tous les séjours longs ne sont pas des séjours « anormalement » longs : leur durée reflète en effet le degré de sévérité des pathologies traitées et des éventuelles complications.
Les « diagnostics associés », ces pathologies secondaires pour lesquelles les patients peuvent être traités en parallèle de la cause principale de consultation, sont d’autant plus générateurs de séjours longs que leur nombre se cumule.
Dans ce domaine, l’hypertension et les complications liées à un accouchement arrivent en tête. Mais les diagnostics associés peuvent aussi revêtir un caractère relevant directement de l’organisation hospitalière. Ainsi, l’attente d’un patient d’être admis dans un établissement adéquat revient deux fois plus souvent dans la cause des séjours très longs. Les infections nosocomiales, dont le risque augmente avec la durée du séjour, n’arrive qu’en treizième position.
Démographie et séjours longs
L’étude a permis de mettre à mal quelques idées reçues, parmi lesquelles le séjour long serait l’apanage des personnes âgées. Hors, il apparait que les séjours longs chez les 70-80 ans représentent 17 % des séjours pour cette tranche d’âge, soit à peine deux points de plus que la moyenne.
Par ailleurs, des corrélations entre séjours longs et démographie médicale ont pu être établies. Les régions montagneuses et les couloirs de circulation géographiques sont ainsi plus propices au recours aux séjours longs. Cette tendance se retrouve par exemple dans le sud de l’Orne, dans la Haute-Marne, mais aussi dans les quartiers nord de Marseille. Sur ces territoires, note l’étude, les besoins hospitaliers sont plus importants qu’ailleurs. Les séjours qui en résultent sont adressés tardivement ou dans l’urgence, et présentent une proportion importante de durées de séjours plus longs.
Plan d’action pour les professionnels
Pour ses auteurs, l’étude doit permettre de développer des outils d’analyse descriptive des séjours longs et d’engager une réflexion territoriale. Et de proposer une démarche en six axes :
- Repérer les séjours longs ;
- Etablir une typologie des principales causes identifiables internes et externes ;
- Associer gériatres, psychologues et assistant de service social pour examiner les cas complexes ;
- Analyser les causes des séjours longs au regard de l’environnement territorial ;
- Définir collégialement des indicateurs et des objectifs collectifs sur la prévention des séjours longs évitables ;
- Recenser les séjours longs incompressibles.
Un enjeu qui date du début du XXè siècle
La question de la réduction des séjours longs n’est pas récente et les discussions autour du prix de journée apparaissent dès 1918. La loi hospitalière du 31 décembre 1970, première loi portant réforme de l’hôpital depuis un siècle, jette à bas le rapport Thoillier de 1947 et avec lui la conception du remplissage comme signe de bonne gestion, et s’attache à maîtriser les dépenses de santé, notamment en attaquant de front le problème des séjours longs. Pour ce faire, tous les établissements de soins hospitaliers passent sous la tutelle de l’Etat. Des établissements qui reçoivent une incitation encore plus forte à limiter les durées de séjour avec le décret du 22 février 1973.
Pour en savoir plus
Retrouvez notre entretien avec Emmanuel Vigneron à propos des inégalités territoriales de santé en page 6 du numéro 93 de février 2013 de la Gazette Santé-Social
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