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La gestion des Ehpad

10 questions sur le financement des Ehpad

Publié le 18/03/2011 • Par Nathalie Levray • dans : Dossier Santé Social

L'Etat et le conseil général fixent les tarifs, règlent un tiers de la note et contrôlent les établissements. Le résidant finance la majeure partie du prix.

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Qu’est-ce qui caractérise un Ehpad ?

Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est une structure médicalisée habilitée par l’Etat à recevoir des personnes de plus de 60 ans, en perte d’autonomie, pour des séjours permanents ou spécifiques (hébergement temporaire, accueil de jour, accueil Alzheimer, etc.), et à leur dispenser des soins (art. L.312-1 6° du Code de l’action sociale et des familles, CASF). L’Ehpad peut être public, associatif ou privé à but lucratif. Une convention tripartite est conclue entre le gestionnaire, le directeur de l’agence régionale de santé (ARS) et le président du conseil général (art. L.313-12 du CASF) ; elle fixe, pour une durée de cinq ans, les objectifs de qualité de la prise en charge et les moyens financiers de fonctionnement. Au 31 décembre 2007, il existait 6 850 Ehpad et 514 635 places d’hébergement, selon l’Igas.

Un Ehpad est-il soumis aux normes de la comptabilité publique ?

Les établissements gérés par une personne publique sont soumis aux règles de la comptabilité publique (art. R.314- 1du CASF). Pour les Ehpad de droit privé, la nature publique des fonds attribués par les conseils généraux et l’assurance maladie au terme de la procédure réglementaire annuelle de tarification disparaît lors du versement. Ceux-ci ne sont donc assujettis ni à une comptabilité publique ni à l’emploi d’un comptable public. Ils tiennent une comptabilité et établissent un budget au titre d’une année civile (art. R.314-4 du CASF), conformément au plan comptable général. La liste des comptes obligatoirement ouverts dans le budget est fixée par arrêté (art. R.314-5 et R.314-81 du CASF). Le budget d’un Ehpad prévoit ses charges et ses produits annuels ; il lui permet de déterminer les tarifs nécessaires pour remplir ses missions (art. R.314- 7 du CASF).

Quelles sont les ressources d’un Ehpad ?

Les ressources d’un établissement dépendent notamment de la tarification de trois prestations (art. L.314-2 et R.314- 158 du CASF). Le tarif « hébergement » représente la fourniture du gîte et du couvert non liée à l’état de dépendance du résidant (art. R.314-159 du CASF). Le tarif « dépendance » recouvre le matériel, l’assistance et la surveillance nécessaires à l’accueil de la personne dans le cadre de sa perte d’autonomie (art. R.314-160 du CASF). Le tarif « soins » prend en compte les prestations médicales et paramédicales (art. R.314-161 du CASF). Des prestations complémentaires – librement acceptées et réglées par les résidants – peuvent être facturées par le gestionnaire. Elles doivent alors figurer dans le contrat de séjour du résidant et être portées à la connaissance du président du conseil général (art. L.314-2 du CASF).

En quoi le tarif « hébergement » consiste-t-il ? 

Le tarif afférent à l’hébergement recouvre l’ensemble des prestations d’administration générale, d’accueil hôtelier, de restauration, de blanchisserie et d’animation de la vie sociale qui ne sont pas liées à la dépendance du résidant (art. R.314-159 et R.314-162 du CASF). En 2008, il s’élève à 49,23 euros par jour en moyenne, selon KPMG. Il inclut 100 % des dépenses relatives aux personnels chargés de l’animation, de l’accueil, des services généraux et de cuisine, 100 % des dépenses du personnel d’administration générale et de direction et 70 % des dépenses relatives aux agents de service affectés au blanchissage, au nettoyage et au service des repas (annexe 3-2 du CASF). Si l’établissement est à but lucratif, le tarif est assujetti à une TVA de 5,5 %.

Les Ehpad qui ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, ne sont pas conventionnés au titre de l’aide personnalisée au logement (APL) ou n’accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l’aide sociale pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale fixent librement le prix de cette prestation. Les prix varient alors dans la limite d’un pourcentage fixé, chaque année, par arrêté du ministre chargé de l’Economie et des finances (3 % en 2009), compte tenu de l’évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services.

A quoi le tarif « dépendance » correspond-il ?

Le tarif « dépendance » intègre l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas liées aux soins. Il s’agit des surcoûts hôteliers liés à l’état de dépendance (art. R.314-160 et R.314-162 du CASF) ; par exemple, l’aide à l’habillage, à la toilette ou aux repas, des produits pour l’incontinence, ainsi que des suppléments de blanchisserie. Le tarif « dépendance » inclut 30 % des dépenses relatives aux agents de service affectés au blanchissage, au nettoyage et au service des repas, 30 % de celles relatives aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques et 100 % des dépenses relatives au psychologue (annexe 3-2 du CASF). Il est assujetti à une TVA de 5,5 %, si l’établissement est à but lucratif.

En quoi le tarif « soins » consiste-t-il ?

Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidants, les prestations paramédicales correspondant à leur dépendance (art. L.314-9 du CASF) et les indemnités des médecins et des kinésithérapeutes participant aux réunions de la commission de coordination gériatrique (art. R.314-161 et R.314-162 du CASF) sont couvertes par le tarif « soins ». En sont notamment exclus : les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèse dentaire, les honoraires des médecins spécialistes libéraux et les transports sanitaires (art. R.314-168 du CASF).

Lors de la signature de la convention tripartite, les Ehpad peuvent choisir un tarif « soins » partiel ou global. Le premier prend en charge le salaire du médecin coordonnateur et les actes des infirmiers libéraux. Le second intègre, en plus, la rémunération des médecins généralistes libéraux ou des auxiliaires médicaux libéraux, certains examens de biologie et de radiologie et certains médicaments (art. R.314-167 du CASF).

En 2008, le tarif « soins » s’élève à 23,84 euros en moyenne, selon KPMG. Il inclut 70 % des dépenses relatives aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques et 100 % de celles relatives aux infirmiers, aux autres auxiliaires médicaux, aux pharmaciens et préparateurs en pharmacie et au médecin (annexe 3-2 du CASF). Si -l’Ehpad a opté pour une pharmacie à usage intérieur (PUI), les médicaments sont inclus. Dans ceux qui en sont dépourvus une expérimentation est menée, depuis le 1er décembre 2009, afin de déterminer les modalités d’inclusion du coût des médicaments des résidants dans le tarif « soins ». Ce qui devrait être réalisé, au plus tard, au 1er janvier 2013 (art. L.314-8 du CASF).

Qui établit la tarification des prestations fournies ?

Le directeur général de l’ARS est chargé d’arrêter le forfait « soins » global, en prenant en compte le degré de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidants. Cette compétence est exercée conjointement avec le président du département qui fixe le forfait global « dépendance » en fonction de la dépendance moyenne des résidants (art. L.314-9 du CASF), évaluée par un médecin selon la grille Aggir (art. R.314-165 du CASF). Le président du conseil général arrête le tarif « hébergement » journalier dans les Ehpad habilités totalement ou partiellement à l’aide sociale (art. L.314-1, L.314-2 et R.314-3 du CASF). En cas de désaccord entre les deux autorités, chacune établit, par arrêté, le tarif relevant de sa compétence et le soumet au tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale dont la décision s’impose à chacun (art. L.314-1 du CASF). Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, le classement des résidants selon leur degré de dépendance est réalisé, chaque année, par l’équipe pluridisciplinaire de l’Ehpad (art. R.314-170 du CASF).

Qui finance les coûts d’accueil et de soins ?

Les coûts d’accueil et de soins en Ehpad se répartissent entre trois financeurs. En général, le tarif « hébergement » est entièrement à la charge du résidant ou de sa famille, déduction faite, éventuellement, de l’APL. Dans les établissements habilités à l’aide sociale, le conseil général, sous condition de ressources, peut prendre à sa charge ce tarif. Dans ce cas, il récupère 90 % des revenus de la personne âgée et peut faire un recours sur succession.

Le tarif « dépendance » est financé en partie par le conseil général, sous la forme d’une dotation globale versée à l’établissement. Reste à la charge du résidant, quels que soient ses revenus, une part du tarif appelée « talon APA » ou modérateur. Celui-ci correspond au tarif « dépendance » des personnes les moins dépendantes (GIR 5 et 6) [art. R.232- 19 du CASF] et s’élève, en 2008, à 4,96 euros en moyenne, selon KPMG. Si les revenus du résidant excèdent 2,21 fois la majoration pour aide constante d’une tierce personne, sa participation comprend, en plus, un montant pouvant atteindre 80 % du tarif « dépendance ». Quant au tarif « soins », il est entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Selon KPMG, le prix moyen d’une journée en ¬Ehpad s’établit à 90,72 euros, en 2008 ; 63 %, soit 57,15 euros, restent à la charge du résidant non admis à l’aide sociale, 28 % sont financés par l’Etat et 9 % par le conseil général.

Comment les autorités de tarification interviennent-elles ?

Les propositions budgétaires d’un Ehpad sont transmises par le gestionnaire au directeur de l’ARS et au président du conseil général (art. R.314-3 du CASF). Au terme d’une procédure contradictoire, le montant global des dépenses autorisées est décidé. Les autorités donnent leur accord sur les emprunts de plus d’un an, les programmes d’investissement et leurs plans de financement, ainsi que sur les prévisions de charges et de produits d’exploitation permettant de déterminer les tarifs des prestations prises en charge par le département ou l’assurance maladie.

Comment le financement d’un Ehpad est-il contrôlé ?

La comptabilité d’un Ehpad a pour objet, notamment, de permettre le contrôle des opérations et l’information des autorités (art. R.314-6 du CASF). L’établissement doit transmettre à l’autorité de tarification son bilan, son compte de résultat et leurs annexes certifiés par un commissaire aux comptes ou tout mandataire dûment habilité (art. L.314-7 et R.314-100 du CASF). Il doit produire aux autorités de tarification ou aux agents vérificateurs toutes les pièces qui attestent du respect de ses obligations financières, sociales et fiscales (art. R.314-56 du CASF).

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