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Budget

À quoi répond la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 ?

Publié le 04/03/2021 • Par Nathalie Levray • dans : A la Une santé social, Analyses santé social

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D.R.
Dans le contexte plus qu’exceptionnel de 2020 et 2021, le budget de la sécurité sociale intègre le déficit abyssal cumulé généré par les mesures sanitaires et celles destinées à pallier les conséquences économiques de la crise Covid-19. La loi traduit financièrement les engagements du Ségur pris pour calmer la colère des hospitaliers et trace une ébauche d’organisation de la branche autonomie. Elle poursuit la transformation du système enclenché par les précédentes lois.

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S’il est une leçon à tirer après un an de crise Covid-19, c’est la redoutable mise en tension du système de santé confronté aux difficultés paroxystiques pour faire face aux enjeux sanitaires pandémiques. Dans ce contexte, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 ne rompt pourtant pas avec les éditions précédentes. L’effort financier attendu pour rétablir les marges de manœuvre nécessaires à la prise en charge sanitaire des patients dans le cadre d’une pandémie n’a pas vraiment été concrétisé. Les recommandations de la commission des comptes de la sécurité sociale pour 2021, estimant une « progression spontanée des dépenses de l’Ondam, hors effets de l’épidémie […] à + 4,2 % », n’ont pas été suivies. Le taux d’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) entre 2020 et 2021 s’établit à peine à 3 %, de 218,9 milliards à 225,4 milliards d’euros dont plus de neuf milliards de surcoûts Covid, après une progression de 9,2 % entre 2019 et 2020, de 200,2 à 218,9 milliards dont 15 milliards de surcoûts Covid et un milliard de revalorisations salariales prévues par le Ségur de la santé.

Déficit amorti d’ici à 2033

La LFSS se distingue par l’affectation au budget de la Sécurité sociale non seulement du coût des mesures sanitaires pour affronter l’épidémie (protections, personnel et heures supplémentaires, dépistage, vaccins, etc.) mais aussi des mesures spécifiques pour pallier les effets de la crise économique (aides aux entreprises, exonérations de cotisations sociales). Le montant du déficit pour 2020 – 49 milliards d’euros (art. 10) – s’en trouve décuplé par rapport aux prévisions. Les perspectives 2021 conduisent à un chiffre de moins 35,8 milliards. Le déficit cumulé ne trouve pas les recettes correspondantes dans la LFSS. Ce sont les deux lois sur la dette sociale et l’autonomie qui s’en sont chargées en août par le transfert de 136 milliards d’euros des déficits actuels et futurs vers la Caisse d’amortissement de la dette sociale, laquelle sera financée jusqu’en 2033 au moyen de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

Ordonnance pour le 5e risque

Deuxième point marquant du texte, le contexte épidémique a obligé le Gouvernement à poser les contours d’une cinquième branche « autonomie » de la sécurité sociale, créée dans le cadre des deux lois précitées, prémices de la tant attendue loi Grand âge et autonomie depuis lors disparue des radars législatifs. L’article 32 arrête les modalités générales de fonctionnement de la branche mais sans visibilité sur ses prestations et son financement global, actuellement recentré sur les ressources propres de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) à qui est confiée la gestion du risque. L’organisation propre au système de protection sociale en vigueur depuis 1945 n’est ainsi pas reprise : ce ne sont pas les payeurs, salariés et employeurs cotisants, qui administreront la cinquième branche mais ses bénéficiaires, fédérations d’établissements et services, représentants des usagers, etc. Alors que les besoins financiers ont été évalués à 9,3 milliards par le rapport Libault, la CNSA est chargée de proposer aux parlementaires, avant le 1er mars 2021, les « financements nouveaux que requiert l’organisation, par la branche autonomie et les collectivités territoriales, d’une prise en charge des personnes en perte d’autonomie privilégiant le maintien à domicile » (art. 33). Pour tout le reste, la LFSS renvoie à une ordonnance à promulguer avant le 15 décembre 2021.

Transformation maintenue

Troisième particularité, l’examen du texte par les parlementaires n’a pas donné lieu à débat sur les enjeux de moyen ou long terme du système de santé. Sa version finale n’a pas été soumise au contrôle du Conseil constitutionnel. La LFSS poursuit tranquillement l’objectif d’économies et de transformation présent dans les crus antérieurs dans une « recherche de la pertinence, de l’efficacité des soins et de la réorganisation », selon Olivier Dussopt, ministre chargé des Comptes publics. Elle prévoit trois milliards et demi d’euros d’économies sur les dépenses de santé en 2021, dont 975 millions sur la pertinence et la qualité des actes et prescriptions des établissements de santé, 540 millions sur la performance interne des hôpitaux et établissements médico-sociaux et 265 millions dans le cadre du développement des alternatives à l’hospitalisation. Elle organise la pérennisation des maisons de naissance avec deux millions d’euros pour passer de huit à douze (art. 58). Pour libérer des lits ou pallier leur insuffisance et héberger des patients en amont ou en aval d’une hospitalisation, les établissements de soins sont autorisés à créer des hôtels hospitaliers gérés le cas échéant par des opérateurs privés (art. 59).

L’article 50 de la loi introduit treize milliards d’euros d’aide aux investissements sur dix ans, au titre de la reprise de la dette des hôpitaux publics, mesure annoncée à l’automne 2019. Ces crédits amélioreront la trésorerie courante de l’hôpital, notamment pour l’investissement de court terme, sans répondre à la question des nécessaires investissements de moyen ou long terme. En outre, si le plan de relance prévoit une enveloppe complémentaire de 2,5 milliards d’euros, résultat du Ségur de la santé, pour les projets hospitaliers prioritaires et les investissements ville-hôpital, les aides de l’article 50 – soit un tiers de la dette totale hospitalière – sont conditionnées à une contractualisation avec l’État et à des objectifs d’amélioration de la situation financière de l’établissement et non au regard des besoins de santé sur le territoire. Leur non-respect provoquera des pénalités et une reprise directe sur le budget.

Parmi les autres mesures relatives à l’hôpital, un forfait patients urgences de 18 euros ou de 8 euros pour les patients en affection de longue durée remplacera le ticket modérateur au 1er septembre 2021 et s’appliquera, sauf pour les femmes enceintes et les nourrissons de moins de un mois, quand le passage aux urgences ne sera suivi d’aucune hospitalisation (art. 51). Prise en vue de simplifier la facturation et dans un contexte où le nombre des passages aux urgences explose, la mesure interroge dans un contexte de désertification médicale et de difficultés d’accès aux soins et alors même que les mesures d’incitation financière à l’installation dans les zones sous-denses donnent des résultats limités malgré un coût élevé et que la liberté d’installation des médecins reste taboue.

Expérimentation nationale

Les réformes du ticket modérateur en psychiatrie et soins de suite et de réadaptation sont reportées à 2022 pour cause de Covid. En revanche, une expérimentation nationale est lancée pour cinq ans afin de réduire l’usage de la tarification à l’activité (T2A). L’article 57 prévoit en effet une dotation populationnelle pour les services de médecine. À la T2A et à la qualité, s’ajoute ainsi un financement « assis sur des critères de besoins de santé des patients et du territoire ».

Pour 2021, Olivier Véran, ministre de la Santé, et Olivier Dussopt, ministre délégué auprès du ministre de l’Économie, des Finances et de la Relance, chargé des Comptes publics, ont vendu des « finances sociales inscrites dans une trajectoire de retour à l’équilibre ». Compte tenu de la situation financière post-Covid de la sécurité sociale, il est à craindre que la LFSS pour 2021 augure de nouvelles restrictions pour les prochaines années et conduise à tailler au plus juste les habits de la protection sociale de demain.

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