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Lutte contre les déserts médicaux

Projet de loi Santé : les professionnels en ordre de bataille contre le texte

Publié le 12/03/2019 • Par Catherine Maisonneuve • dans : France

infirmiere-sante-medecine
Robert Kneschke / AdobeStock
Alors que le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé sera étudié à l'Assemblé à partir du 18 mars, la Gazette lance une mini-série pour faire le point sur ce texte, qui doit notamment permettre de lutter contre les déserts médicaux. Ce premier article présente les points de frictions pour les professionnels de santé, et ils sont nombreux...

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« Je rembourse mon CESP pour m’installer où je veux », titrait le 21 février 2019 le site spécialisé legénéraliste.fr. L’article raconte les déboires du Dr F qui a perçu pendant ses études la bourse mensuelle du contrat d’engagement de service public (CESP) en contrepartie de son engagement à s’installer dans un désert médical. Oui, mais explique-t-il, après plusieurs visites et rencontres avec des élus et le choix d’une commune, patatras ! Avec le nouveau zonage de 2018, le lieu n’est plus éligible… Une péripétie parmi d’autres, due au manque d’accompagnement que déplorent tous les bénéficiaires. L’article 4 du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé dont les députés vont entamer l‘examen le 18 devrait sécuriser le dispositif.

La médecine libérale noyée dans la technostructure hospitalière

Mais c’est son article 7 sur le projet territorial de santé (et par ricochet les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS) qui cristallise les crispations. Après l’Ordre national des médecins, deux syndicats de médecins libéraux, la CSMF et le SML, veulent que le texte soit amendé pour préserver la médecine libérale, dont ils estiment les fondements menacés.  Pour le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, « c’est une couche administrative supplémentaire. On sait très bien comment cela se passe sur le terrain. L’hôpital a des moyens administratifs pour rédiger ce projet. La médecine libérale va se retrouver avec un projet territorial écrit par l’hôpital et va être noyée dans la technostructure hospitalière. C’est inadmissible ! »

Et une autre mesure-phare du Plan Ma Santé 2022 est en train de provoquer d’importants remous chez les généralistes  : la création des « assistants médicaux » financés par la Sécurité sociale pour libérer du « temps médical ». Il faut dire que la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam), qui négocie avec les syndicats, a un temps voulu conditionner ce financement à une augmentation du nombre de consultations à six par heure ! Cent médecins ont lancé une pétition « Non à l’abattage en médecine générale » qui a recueilli plus de 10 000 signatures.

Depuis, la Cnam a fait marche arrière sur un objectif horaire mais les médecins prenant en charge entre 740 et 1 165 patients devront augmenter leur patientèle de 15 %, ceux entre 1 165 et 1 693 de 7,5 %, enfin ceux de plus de 1 695 patients devront maintenir leur activité. Les praticiens exerçant en groupe mais aussi isolés en zone sous dense (concession de l’assurance-maladie) bénéficieront d’une aide 36 000 euros la première année, 27 000 la deuxième puis 21 000 à partir de la troisième année.

Les sages-femmes actrices de la santé des femmes

Mais il n’y a pas que les médecins. Autre profession médicale : les sages-femmes. Sur 22 312 sages-femmes en France, 4171 exercent en libéral et leur effectif a augmenté de 7 % par an ces dernières années. Néanmoins, dans un avenant conventionnel signé le 29 mai 2018 les mesures démographiques déjà mises en place ont été renforcées pour favoriser leur exercice dans les zones déficitaires et maintenir un dispositif de régulation de l’offre en zone excédentaire. Le nouveau dispositif de régulation démographique défini est « plus efficient avec notamment des aides à l’installation significativement revalorisées dans les zones sous-dotées et un maillage plus pertinent sur l’ensemble du territoire », note l’Organisation nationale syndicale des sages-femmes.

Surtout le texte reconnaît « le rôle significatif des sages-femmes dans le virage ambulatoire qu’il convient de poursuivre et de renforcer par la valorisation des actes répondant à des enjeux de santé publique, de prévention et de qualité de prise en charge ». Depuis de nombreuses années maintenant, le Petit Poucet des professions médicales gagne en envergure comme « actrices de la santé des femmes »… ce que plusieurs syndicats et l’Ordre national ont récemment tenu à rappeler dans un communiqué commun en réaction à un article de France Info.

Les infirmières libérales demandent une consultation de première ligne

Au 1er janvier 2018, sur  660 611 infirmières, 116 800 sont des « Idel » c’est-à-dire des infirmières diplômées d’Etat libérales. Elles travaillent au sein de 48 700 cabinets. Entre 1999 et 2017, leurs effectifs ont augmenté au rythme de 7 % par an. La Fédération nationale des infirmières (FNI), premier syndicat libéral, a initié le 23 janvier «un grand débat des Idel » via une plateforme en ligne. Dix catégories de propositions en sont sorties qu’elle s’engage à porter auprès des politiques et des institutionnels. La première vise à faciliter l’accès aux soins et à la coordination ; pallier la désertification médicale et apporter du gain de temps médical utile aux médecins. Il s’agit de permettre « un accès aux soins direct du patient aux compétences autonomes de l’infirmière libérale sans passer par le médecin traitant » et donc de :

  • instaurer une consultation infirmière de première ligne;
  • élargir le droit de prescription des infirmières à certains examens de contrôle biologique ;
  • autoriser les infirmières à prescrire les examens de suivi recommandés pour les patients insulino-dépendants dont elles ont le suivi.

Pour mémoire, depuis 10 ans maintenant, une infirmière ne peut s’installer en libéral en zone sur-dotée que si une autre cesse son activité. C’est le principe du 1 pour 1 qui ne fait plus débat. Mais les négociations conventionnelles actuelles entre la sécurité sociale et les libérales butent sur la prise en charge de la dépendance dans laquelle, sur le terrain, les infirmières jouent un rôle-clé. Dans un communiqué commun du 25 février, trois syndicats déplorent la faiblesse de l’enveloppe de 100 millions lissés sur trois ans proposée par l‘assurance-maladie « en miroir des enjeux sociétaux auxquels le vieillissement de la population va nous confronter ». Ils déplorent aussi la « sélectivité » du Gouvernement en faveur des médecins.

Le cap des 100 000 kinésithérapeutes va être atteint

Du côté des kinésithérapeutes, la démographie va aussi beaucoup mieux. Depuis 2011, le nombre de nouveaux kinésithérapeutes s’est élevé à environ 4500 chaque année contre un millier de départs à la retraite, et la tendance s’accélère. A ce rythme il y aura plus de 100 000 praticiens en France dès 2020. Mais dans une étude démographique au 31 août 2017, l’Ordre évoque « une expansion incapable de répondre à la pénurie hospitalière et à la disparité ville/campagne ».

Pour éviter à la fois une concurrence trop importante dans certains territoires et des difficultés d’accès aux soins dans d’autres, un avenant conventionnel signé le 7 novembre 2017 entre la Sécurité sociale et un syndicat minoritaire entérine un zonage en 5 catégories : zones sous-dotées et très sous-dotées (dans lesquelles des mesures incitatives sont prévues), intermédiaires, très dotées, sur-dotées. Surtout il réinstaure le dispositif « 1 pour 1 » prévu par un précédent avenant mais annulé par décision du Conseil d’Etat le 17 mars 2014. La Fédération française des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR), majoritaire, a déposé un recours en conseil d’Etat l’année dernière. Par ailleurs, elle vient de transmettre deux propositions d’amendement au projet de loi santé sur l’accès direct, sans prescription médicale, pour des pathologies comme une entorse de cheville, par exemple, ou l’encombrement bronchique du nourrisson…

Cet article fait partie du Dossier

Déserts médicaux, démographie médicale : les politiques publiques impuissantes

Sommaire du dossier

  1. Projet de loi Santé : les professionnels en ordre de bataille contre le texte
  2. Désert médical : comment la loi santé veut y remédier
  3. Nouvelle carte des déserts médicaux : votre commune est-elle concernée ?
  4. Projet de loi Santé : la commission des Affaires sociales corrige la copie
  5. Projet de loi Santé : un rendez-vous manqué avec les territoires ?
  6. Nouvelle carte territoriale pour les pharmacies
  7. Le département s’attaque aux déserts médicaux en salariant des généralistes
  8. Quelles sont les communes les plus affectées par les déserts médicaux ?
  9. Démographie médicale : la même « diagonale du vide » que les Gilets jaunes
  10. Bourses aux étudiants en médecine, un pari pour repeupler les déserts médicaux
  11. Déserts médicaux :  le problème n’est plus seulement rural
  12. « Nous devons un accès de tous à des soins de qualité » – Emmanuel Vigneron
  13. Les hôpitaux de proximité chargés de « muscler » l’arsenal contre les déserts médicaux
  14. Démographie médicale : les maires ne veulent pas faire le dos rond
  15. « Les MSP répondent en partie aux souhaits des jeunes médecins »
  16. Atlas régionaux de la démographie médicale : un outil au plus près des territoires
  17. Trois façons de jouer collectif grâce aux maisons et aux pôles de santé
  18. Déserts médicaux : quel bilan pour le pacte Territoire santé
  19. Les déserts médicaux gagnent les villes
  20. Démographie médicale : les départements les plus touchés d’ici 5 à 10 ans
  21. Démographie médicale des spécialistes : les risques de déserts médicaux département par département
  22. Déserts médicaux : les maisons de santé, remède unique en phase de test
  23. Les centres de santé, solution contre les déserts médicaux en zone rurale ?

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