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Santé

5 questions-réponses sur la complémentaire santé solidaire

Publié le 01/07/2020 • Par Nathalie Levray • dans : A la Une santé social, Réponse ministerielles santé social

complémentaire santé,avance de soins, tiers-payant
©ursule - stock.adobe.com
Depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle-complémentaire a fusionné avec l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Un nouveau nom et un régime revu et unifié.

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Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

Fusionnant la couverture maladie universelle complémentaire et l’aide au paiement d’une complémentaire santé depuis le 1er novembre 2019, la complémentaire santé solidaire (CSS) est une mutuelle santé destinée aux personnes à faibles ressources. Elle donne droit à la prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé dans la limite des tarifs de remboursement de la sécurité sociale.

La demande se fait sur formulaire Cerfa ou par voie dématérialisée (code de la sécurité sociale, art. R.861-16).

Quels frais sont pris en charge ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le bénéficiaire de la CSS est dispensé d’avance de frais pour les consultations sans dépassement d’honoraire, les médicaments pris en charge par ­l’assurance-maladie, les analyses médicales, les actes de radiologie, les consultations d’auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute…), et les frais d’hospitalisation hors confort, y compris la participation forfaitaire d’un euro, les franchises médicales, les forfaits actes lourds et journaliers hospitaliers, certains dispositifs médicaux (canne, fauteuil roulant, pansements).

Depuis le 1er janvier 2020, sont incluses les offres forfaitaires 100 % santé pour l’optique et certaines prothèses dentaires et auditives (code de la sécurité sociale, art. L.861-3 et D.861-2).

Qui peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Sont éligibles à la CSS les résidents en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois ou disposant d’un contrat de travail de droit français. L’étranger doit de plus disposer d’un titre de séjour valide.

La condition de trois mois ne s’applique ni aux travailleurs, étudiants, stagiaires de la coopération, affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale pour plus de trois mois, ni aux bénéficiaires de certaines prestations sociales (allocations familiales ou aux personnes âgées, de logement, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.), ni aux personnes volontaires internationales à l’étranger et n’ayant droit à aucun autre titre à l’assurance maladie, ni au demandeur d’asile ou au réfugié, ni à la personne admise à l’asile ou reconnue réfugiée.

Les personnes sans domicile stable élisent domicile auprès d’un centre communal d’action sociale ou d’une association agréée (code de la sécurité sociale, art. R.861-1).

En quoi consistent les conditions de ressources et de participation ?

L’attribution de la CSS sans participation financière du bénéficiaire est conditionnée à plafond de ressources, sauf pour les bénéficiaires du RSA et les membres de leur foyer. Au-delà et dans la limite de ce plafond majoré de 35 %, une participation, fixée en fonction de l’âge des personnes du foyer, est demandée. Les ressources prises en compte – hors prime d’activité – sont celles perçues au cours des douze mois précédant la demande.

S’y ajoutent les revenus procurés par les capitaux et soumis à l’impôt sur le revenu, au cours de l’avant-dernière année civile précédant la demande.

En cas d’aide au logement, d’hébergement gratuit ou si le bénéficiaire est propriétaire de son logement, un forfait est ajouté aux ressources.

En cas de non-paiement de la participation financière, les droits à la CSS sont suspendus et la personne dispose de trente jours pour régulariser sa situation. À défaut, la part complémentaire des dépenses de santé n’est plus prise en charge (code de la sécurité sociale, art. L.861-1, L.861-2, L.861-11, R.861-2 et suiv., D.861-1).

Quelle est la durée de la complémentaire santé solidaire et comment est-elle renouvelée ?

La CSS sans participation financière est valable un an à compter de la date figurant sur l’attestation de droit. Quand elle est accordée avec participation financière, elle est valable un an à compter du 1er jour du mois suivant l’envoi des éléments nécessaires au paiement de la participation demandée par l’organisme gestionnaire, qui doit intervenir dans les trois mois de cette demande.

Chaque année, le renouvellement de la CSS est demandé entre quatre et deux mois avant la date d’échéance figurant sur l’attestation. Il est automatique pour les bénéficiaires du RSA et du minimum vieillesse. La commission médicale de recours amiable est compétente pour statuer sur un refus d’attribution. Elle doit être saisie dans les deux mois de la notification de la décision (code de la sécurité sociale, art. L.861-5, R.861-17).

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