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LFSS 2020

Le budget 2020 garde le cap de la fermeté budgétaire

Publié le 21/02/2020 • Par Nathalie Levray • dans : A la Une santé social, Analyses santé social

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D.R.
L’hôpital est au centre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Elle lui réattribue 300 millions d’euros dans le cadre du plan d’urgence, refond le financement des hôpitaux de proximité, des SSR, des hôpitaux psychiatriques et des urgences, et contractualise sur trois ans les trajectoires des ressources des établissements de santé. Les quelques mesures relatives au secteur social et médico-social confirment les annonces de 2019 visant à transformer le système de protection sociale en maintenant la fermeté budgétaire.

Après un rejet en bloc du projet de loi, des organisations syndicales salariées aux sénateurs en passant par les associations et la Mutualité, la loi de financement pour la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 a finalement été adoptée le 3 décembre 2019 par les députés et promulguée le 24 décembre. Elle traduit les objectifs du Gouvernement pour transformer le système de protection sociale, y compris la santé, et garder le cap de la fermeté budgétaire.

Elle reconduit la prime exceptionnelle de pouvoir d’achat, exonérée de cotisations sociales, au bénéfice des salariés et des travailleurs handicapés des établissements et services d’aide par le travail (Esat), en excluant la condition d’instauration d’un accord d’intéressement pour les associations à but non lucratif. Les Esat doivent toutefois verser la prime à l’ensemble des personnes accueillies.

Le Gouvernement a introduit au cours des débats parlementaires un protocole de coopération entre l’État et les hôpitaux, dans la logique d’une contractualisation, afin d’assurer aux établissements une visibilité de leurs ressources sur trois ans (art. 32). Le ticket modérateur est transformé à partir de 2021.

La tarification nationale journalière des prestations est remplacée par une nomenclature simplifiée et nationale pour calculer son montant et celui de la participation des patients (art. 35).

Recul de la T2A

Quatre secteurs hospitaliers sont particulièrement ciblés par des mesures financières. Un nouveau modèle financier reposant sur un recul de la tarification à l’activité (T2A) s’appliquera aux hôpitaux de proximité, aux urgences, à la psychiatrie ainsi qu’aux soins de suite et de réadaptation (SSR). La réforme du financement de l’activité SSR, entreprise l’an passé, est reportée au 1er janvier 2021 et s’appuie sur un modèle mixte intégrant une valorisation à l’activité et une forfaitisation. Divers mécanismes seront mis en œuvre jusqu’au 1er mars 2026 pour accompagner la réforme et développer la réponse ambulatoire (art. 34).

Dans la continuité du forfait expérimental de réorientation des cas les plus légers des urgences vers la médecine de ville, adopté avec la LFSS pour 2019, la refonte du financement des urgences est actée pour le 1er janvier 2021 et fera l’objet d’un décret d’application. Ce nouveau modèle inclut le service de santé des armées et exclut les activités d’urgence liées aux actes et consultations externes (art. 36).

Dotation populationnelle

Les nouvelles modalités de financement intégreront des dotations liées, d’une part, à la population et aux besoins territoriaux, et, d’autre part, notamment, à la qualité de prise en charge. L’hôpital de proximité se voit allouer une garantie pluriannuelle de financement, complétée en fonction de son activité et d’une dotation contractuelle de responsabilité territoriale, liée notamment à l’offre de consultation de spécialités, à l’accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie et des équipements de télésanté et à la rémunération des professionnels en exercice mixte hôpital/libéral. Un décret en précisera les conditions d’application (art. 33).

Au 1er janvier 2021, un objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique et uniformisé est créé pour les établissements exerçant une activité de psychiatrie. Les dotations seront réparties au niveau régional en fonction, notamment, de la population standardisée des secteurs, du taux de pauvreté et de la proportion des mineurs. Elles seront complétées par des dotations calculées au national. Ce financement complémentaire inclura la prise en charge intra et extra-hospitalière et sera élaboré en fonction des critères fixés par arrêté ministériel (art. 34).

Grand âge et autonomie

Alors que la loi Grand âge et autonomie joue l’arlésienne, la LFSS 2020 réserve une enveloppe de 500 millions d’euros pour amorcer la réforme du grand âge, avec une hausse de 2,8 % de l’Ondam médico-social. 210 millions d’euros en 2020 sont consacrés à la réforme tarifaire des Ehpad. S’y ajoutent 50 millions d’euros pour éviter la baisse des dotations, 15 millions pour le recrutement de personnels infirmiers de nuit et 130 millions d’investissement pour rénover les établissements. En vue d’« une nouvelle concertation avec le secteur », un décret précisera les modalités d’attribution de l’enveloppe de 50 millions d’euros de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie destinée aux services d’aide et d’accompagnement à domicile (art. 25).

Dans le cadre du plan triennal (2020‑2022) de programmation et de négociation de l’accueil d’adultes handicapés français à l’étranger, les établissements wallons sont conventionnés, et la prise en charge sera financée par la CNSA. Un rapport relatif au placement et à la prise en charge des enfants et adultes handicapés dans les établissements à l’étranger sera remis au Parlement avant le 31 décembre 2021 (art. 54). À compter du 1er juillet 2020 et pour deux ans, l’État peut autoriser, à titre expérimental, la mise en place d’un forfait santé au sein de la dotation financée par l’assurance maladie pour les établissements d’accompagnement médico-sociaux ou accueillant des personnes en situation de handicap.

Ce forfait couvre les soins d’hygiène et de confort permettant de préserver l’autonomie ainsi que les soins et actes de réadaptation et d’accompagnement à l’autonomie. Le décret attendu sur cette expérimentation portera notamment sur le périmètre et le financement du forfait santé (art. 56). En outre, le dédommagement perçu par le proche aidant au titre de l’aide humaine apportée, au sein de la prestation de compensation du handicap, est exonéré de CSG, de CRDS et d’impôt à compter du 1er janvier 2019 (art. 14).

Enfin, la démarche active d’information, en faveur des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), sur l’éligibilité potentielle au dispositif de complémentaire santé solidaire (C2S) et leur accompagnement par les caisses d’assurance maladie pour les démarches d’ouverture ou de renouvellement de droit à la C2S est étendue aux bénéficiaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité (art. 46).

Famille

Sur le thème de la famille, la LFSS pour 2020 confirme deux mesures annoncées courant 2019. Dans le cadre de la stratégie gouvernementale en faveur des aidants familiaux et au chapitre de la justice sociale, le proche aidant salarié qui prend un congé sera indemnisé de 43 ou 52 euros par jour, pendant 66 jours ouvrés sur l’ensemble de sa carrière, sans condition d’ancienneté. La date d’entrée en vigueur de cette mesure sera fixée par décret d’ici au 1er octobre 2020 et un rapport, remis au plus tard le 1er janvier 2022 au Parlement, l’évaluera (art. 68). Au chapitre de la lutte contre la reproduction des inégalités sociales et territoriales, le service public de versement des pensions alimentaires est voté (art. 72).

Déséquilibre au budget

La non-compensation des exonérations de cotisations et contributions sociales au budget de la Sécurité sociale, pour 5,1 milliards d’euros, porte un coup fatal au redressement des comptes sociaux. Leur équilibre est reporté à 2023, avec un déficit prévisionnel du régime général en 2020 creusé à 5,4 milliards d’euros après la rallonge de 300 millions d’euros en novembre pour les mesures d’urgence en réponse à la crise de l’hôpital (soit 0,15 point de l’Ondam et un sous-objectif pour l’hôpital à 2,4 %). La conjoncture économique a été aussi moins favorable qu’attendu (art. 3, 5, 25, 26). Les prestations familiales ne sont revalorisées, comme les autres prestations sociales, qu’à hauteur de 0,3 % en 2020. Les pensions de retraite et d’invalidité globales brutes inférieures à 2 000 euros seront indexées sur l’inflation, à 1 % (art. 81).

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