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[Entretien] Protection maternelle et infantile

« Seules 20% des femmes enceintes sont vues par la PMI en pré-natal »

Publié le 28/08/2018 • Par Catherine Maisonneuve • dans : France

THOMAS-SAIAS
T. S.
Les services de PMI ne disposent pas des outils et moyens suffisants pour assurer leurs missions de prévention universelle, déplore le psychologue clinicien et communautaire de formation, Thomas Saias.

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Psychologue clinicien et communautaire de formation, Thomas Saias a créé en 2014 une association de recherche interventionnelle sur les inégalités sociales et leurs effets sur la santé : l’Agence des nouvelles interventions sociales et de santé (L’Aniss). Aujourd’hui professeur à l’Université du Québec à Montréal (Uqam), il poursuit ses travaux sur la protection maternelle et infantile (PMI), qui vont de la recherche expérimentale au développement d’outils pour les professionnels. A paraître dans la revue Santé publique, sa nouvelle étude sur les interventions à domicile montre que les services de PMI ne disposent pas des outils et moyens suffisants pour assurer leurs missions de prévention universelle.

Quels sont les enseignements de votre enquête auprès des services de PMI ?

La PMI s’adresse à toutes les femmes enceintes et leur enfant jusqu’à 6 ans et constitue en France la porte d’entrée en matière de prévention sanitaire. L’Aniss et l’Uqam publient dans la revue Santé publique de juillet-août 2018 (à paraître) les résultats d’une enquête nationale portant sur les interventions préventives à domicile. Les 102 services départementaux de PMI ont été contactés par téléphone et courrier. Soixante ont répondu au questionnaire portant sur les moyens de communication à destination du public cible et les taux de contact, les critères de priorisation pour l’activité à domicile, le soutien offert aux sages-femmes et puéricultrices pour intervenir à domicile, et les effets de la mise en place par l’assurance maladie en 2010 du Programme d’accompagnement du retour à domicile (Prado) après le séjour en maternité.

Une première réponse alerte d’emblée : seules 20% des femmes enceintes sont vues en pré-natal ! Le numéro de téléphone devrait vraiment être rétabli dans la déclaration de grossesse. Et si 100% des services jugent l’intervention à domicile « utile et efficace », dans 84% d’entre eux les professionnelles ne peuvent y consacrer que moins de deux jours par semaine, mobilisées qu’elles sont par de multiples autres missions, bilans scolaires, informations préoccupantes, agrément des assistantes maternelles… La PMI n’est plus en mesure de tenir le cap de l’universalité, contrainte – faute de moyens – à cibler ses interventions en fonction de facteurs psychosociaux de vulnérabilité que chaque service détermine.

Quel est le concept d’« universalisme proportionné » auquel vous vous référez ?

Dans un contexte de moyens d’action de plus en plus réduits et d’un champ d’action toujours plus large, ce concept développé en 2010 par le britannique Michael Marmot vise à résoudre l’antagonisme universel/ciblé dans le médicosocial. Il prône un service adapté en nature et en intensité selon les besoins de chaque famille. Il pourrait faire son chemin au sein des services de PMI.

Mais la condition pour eux est de toucher cette large zone grise entre les familles déjà repérées par les services sociaux et les familles souvent privilégiées déjà au fait du dispositif… L’optique est de répondre à tous, d’ajouter une gradation en fonction des besoins, d’éviter la stigmatisation d’une « médecine de pauvre ». L’intervention à domicile apparaît comme un outil-clé pour les services de PMI, leur objectif est bien « d’aller vers » et cette proactivité la rend particulièrement pertinente dans une optique de « proportionnaliser » l’universel.

Mais encore faudrait-il que les nombreuses missions de protection de l’enfance confiées aux puéricultrices depuis la loi de mars 2007 ne relèguent pas la prévention des inégalités sociales de santé au second plan – le rapport est de 1 à 10 entre la dépense pour la protection de l’enfance (7,3 milliards) et celle pour la PMI évaluée à 700 millions par an. Et la visite à domicile devrait être mieux financée par l’assurance-maladie.

Ne déplorez-vous pas aussi le peu de cadrage  ?

De nombreux auteurs l’ont souligné, il est important que les interventions à domicile soient précoces et durables, qu’elles aient des objectifs définis et qu’elles soient menées par des intervenants formés et supervisés. Temps limité, pas de stratégie systématique de prise de contact, pas de référentiels, peu de supervision alors qu’elle seule permet de revenir sur les pratiques…  Nos résultats ont hélas mis en évidence les nombreux freins et limites que rencontrent les services de PMI.

Les axes de travail restent dépendants de chaque professionnel avec des objectifs souvent flous , « soutien à la parentalité », par exemple. Avec L’Aniss, nous avons élaboré une formation-action baptisée « Petits pas, Grands pas » pour outiller et soutenir méthodologiquement les équipes en s’appuyant sur l’existant. En effet, nous croyons à la capacité des services à engager une démarche proactive auprès des familles, rejoindre tous les parents avant la naissance d’un enfant, et pouvoir les rencontrer chez eux.

 

L’ « Institution PMI », entre clinique du sujet et politique publique

institution-pmiLa Protection maternelles et infantile (PMI) est à l’articulation de deux démarches en tension :  la clinique du sujet singulier et la santé publique, collective. Dans « L’Institution PMI » (Presses de l’EHESP), Elian Djaoui et Françoise Corvazier, apportent un intéressant double regard : le premier, psychosociologue et responsable de formation à l’Institut de formation sociale des Yvelines s’intéresse aux organisations ; la seconde, pédiatre spécialisée en santé publique, a longtemps exercé en PMI et envisage la « pensée PMI » sous l’angle de la psychanalyse – elle est membre de l’association « Le pari de Lacan ».

L’ambition de cet ouvrage à quatre mains est de dégager les enjeux sanitaires et sociaux dans le champs de l’enfance et de la famille ainsi que les logiques implicites de cette institution afin d’éclairer les professionnels dans leur pratique quotidienne. Les auteurs « contextualisent finement autant de problématiques que les professionnels et les services de PMI en rencontrent au jour le jour, écrit dans sa préface Pierre Suesser, président du syndicat de médecins de PMI : filiation, générations, place de l’enfance et de la fonction parentale, sexualité, soins, éducation, migration, vulnérabilité, sciences et croyances, normes et écarts »….

 

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