Quels sont les facteurs d’agressivité à l’égard des professionnels ?
Christophe Choquet : Dans la majorité des situations, c’est la désorganisation du service qui génère de la violence. Quand vous attendez plusieurs heures sans que personne ne vous parle, que vous souffrez et que personne ne vous donne de traitement antalgique, ou lorsque vous retrouvez un proche sur un brancard, au milieu d’un couloir, sans que personne ne se soit occupé de lui, même si vous êtes calme habituellement, vous êtes au minimum exaspéré, voire agressif. Les patients, à froid, admettent d’eux-mêmes qu’ils se sont emportés, ils s’excusent, mais ils disent : « mettez-vous à ma place ! ». Il y a probablement 5 à 10 % de nos patients, qui sont intolérants à la frustration et dont le comportement ne saurait être excusable. Face à eux, il faut avoir une attitude ferme.
Christophe Choquet est responsable médical des urgences de l’hôpital Bichat (AP-HP) depuis 2006. Il est co-auteur d’un article, « La violence dans les services d’urgences : évaluation d’une politique de réduction de la violence dans un service d’accueil des urgences parisien » (E. Casalino, C. Choquet et al., « Annales françaises de la médecine d’urgence », vol. 5, n° 4, septembre 2015).
Marie Lembach : Les facteurs d’agressivité des personnes âgées ayant des troubles cognitifs sont multiples, d’où l’importance d’un regard pluridisciplinaire (médecin, aide-soignant, psychologue…). Ils sont somatiques – constipation, déshydratation… –, ou encore la douleur. Par exemple, des personnes étiquetées agressives avaient des fractures qui n’avaient pas été identifiées auparavant. Les facteurs environnementaux sont également essentiels : le manque de stimulation sociale, sensorielle ou intellectuelle. Dans les Ehpad, les personnes sont sous-sollicitées. Les temps où elles sont en interaction, c’est moins d’une heure par jour en moyenne, pour la toilette, les changes, les repas… Si on ne fait rien de la journée, si on n’a pas ressenti du plaisir, cela favorise la dépression qui peut s’exprimer sous un masque hostile. D’autant qu’elles perdent le sentiment de contrôle de leur vie. Du jour au lendemain, on leur dit à quelle heure se lever, manger, se coucher, etc. D’où les tentatives de reprendre le contrôle aux seuls moments où c’est possible, la toilette, les repas… Elles lèvent le poing, elles s’opposent. Autre facteur d’agressivité : une communication inadaptée. Si une personne très désorientée veut aller chercher ses petites filles à l’école, et qu’on essaie de lui imposer la réalité – elles ont grandi –, elle va s’opposer férocement.
Marie Lembach est psychologue à l’unité cognitivo-comportementale (UCC) du CHU de Montpellier, qui prend en charge des personnes âgées avec des troubles cognitifs présentant des comportements problématiques sur leur lieu de vie. Elle intervient également à l’Ehpad Mathilde-Laurent (Hérault) et forme à l’approche Montessori adaptée aux personnes âgées pour AG&D.
Y a-t-il une part de malentendus à l’origine de cette agressivité ?
CC : Les gens vont aux urgences parce que leur état de santé les inquiète. Comment peuvent-ils savoir si leur cas est grave ou non ? Soit on considère qu’ils viennent pour rien. Ils vont donc attendre pendant des heures et cette situation générera de la violence. Soit on s’adapte en acceptant le fait que les gens viennent aux urgences pour des motifs relevant de la consultation de médecine générale parce qu’ils n’ont pas trouvé de solution alternative. Par ailleurs, certaines prises en charge aux urgences sont inadaptées : il y a trop d’examens biologiques ou radiologiques sans justification médicale urgente, ce qui donne à croire que les services d’urgences sont un moyen rapide de réalisation de ces examens. La contrepartie est l’accroissement de la charge en soins pour le personnel, et donc la désorganisation des services d’urgence.
ML : Malheureusement, il y a des représentations fausses des maladies dites anciennement démentielles : les problèmes de comportement sont vus comme des symptômes de la maladie. Si une personne devient agressive, ce sera traité par des médicaments du type neuroleptiques sans prendre la peine d’examiner d’autres facteurs, alors que l’apparition de problèmes du comportement – on le sait – est toujours liée à des facteurs environnementaux ou somatiques qu’il est essentiel d’examiner, comme le souligne la Haute autorité de santé.
La prévention est-elle une question de moyens ?
CC : Pas uniquement C’est également une organisation permettant une prise en charge rapide et adaptée des patients. Lorsqu’on diminue les temps d’attente et les durées de séjour aux urgences par l’organisation et la structuration du parcours de soins, on améliore la satisfaction des patients. Bien sûr, je souhaite bénéficier de moyens humains supplémentaires pour améliorer encore l’existant. Et il y a des services qui ont un besoin criant de moyens.
ML : Il est évident que dans le secteur du vieillissement, on manque cruellement de personnel comparativement aux besoins. Mais je pense qu’il y a aussi une autre manière d’être en relation avec l’autre. Ce n’est pas favorisé par les politiques actuelles (tarification à l’acte…) qui valorisent les aspects techniques au détriment de la dimension humaine de l’accompagnement, pourtant fondamentale. La meilleure manière d’accompagner un autre être humain, c’est d’être en relation avec lui, de personne à personne, pas de soignant en position haute à patient en position basse. Cela demande un peu plus de temps.
Que peut-on mettre en œuvre pour favoriser la prévention ?
CC : Il faut une démarche de maîtrise de nos procédures de soins, avec un objectif de réduction des délais de prise en charge, d’amélioration de l’information des patients et de leurs proches, d’une juste prescription des examens, de sécurisation des locaux… L’approche doit être multiple. Parmi les principes majeurs, il faut simplifier le parcours patient, réduire le nombre d’intervenants, élargir la compétence et le domaine d’intervention des soignants, et notamment du personnel infirmier. À l’accueil, nous avons formé les IOA (infirmiers de tri) à apporter des réponses adaptées à des situations cliniques, dans le cadre de protocoles de soins : donner des antalgiques, envoyer directement les patients en radiographie pour les traumatismes bénins… Mais également réduire l’usage des brancards à des situations cliniques le justifiant, afin d’autonomiser les patients. Par ailleurs, c’est au service d’adapter en temps réel ses moyens humains au flux des patients. Les médecins et infirmiers doivent être polyvalents et polycompétents. L’information des usagers est également un levier essentiel pour réduire l’agressivité aux urgences : nous avons créé une charte de l’accompagnant et des lieux dédiés à l’information des familles. Nous nous appuyons aussi sur la participation de bénévoles.
ML : Il est essentiel de ne pas traiter les personnes comme des maladies à soigner, mais comme des personnes à part entière, et d’apprendre à les connaître pour mieux s’adapter. Pour chaque personne accueillie, on se renseigne sur son histoire de vie et sa personnalité. Au moment de la toilette ou du coucher, par exemple, si elle aime parler, le fait de prendre ne serait-ce que quelques minutes pour discuter d’un sujet agréable permet d’entrer en relation et ainsi de diminuer l’agressivité. Il faut aussi des stratégies de communication adaptées. Par exemple, une personne ne fait pas forcément exprès quand elle met quelque chose d’inapproprié dans sa bouche. Si on lui dit « non, ça ne se mange pas !», elle sera agressive. Autre élément majeur de prévention, développer le sentiment d’utilité, central et universel, par la participation à des actes de la vie quotidienne. Ainsi, pour la toilette, on peut guider la personne, pour qu’elle passe le gant sur une partie de son visage. Ou lors du repas, plutôt que de donner à manger, accompagner le bras… Nous proposons aussi des activités qui ont du sens pour la personne. Par exemple, une fois par mois à l’UCC, il y a un repas convivial : les patients choisissent le menu et le cuisinent, portent une attention particulière au couvert. Cela met tout le monde dans de bien meilleures dispositions.
Comment soutenir les professionnels ?
CC : Les soignants agressés doivent être soutenus par leur direction. Il faut qu’une plainte soit déposée et informer l’ensemble du service des condamnations prononcées. Pour les équipes, c’est rassurant. Si une situation met en danger le personnel, le recours aux forces de l’ordre doit être systématique.
ML : II faut améliorer leurs conditions de travail. Une personne qui fait vingt toilettes et travaille dix heures, face à un comportement qui l’agace, peut avoir une attitude inadaptée qui va générer de l’agressivité. L’analyse des pratiques, la supervision mériteraient d’être développées. Il faut également des actions de formation aux troubles cognitifs.
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