Dans son rapport « Évaluation des aides à l’installation des jeunes médecins » remis en septembre 2019 à Agnès Buzyn, ministre de la Santé et des Solidarités, Sophie Augros, médecin généraliste et déléguée nationale à l’accès aux soins, écrit que «8,6 % de la population réside dans une commune considérée comme médicalement ‘‘sous-dense’’ par la Drees ». « Près d’un enfant d’ouvriers sur cinq a des dents cariées non soignées en classe de CM2, contre 8 % des enfants de cadres supérieurs », constate l’Observatoire des inégalités début octobre 2019. « Treize années d’espérance de vie à la naissance séparent les hommes les plus pauvres des plus riches en France », selon l’Insee première de février 2018.
Des constats, parmi d’autres, auxquels la stratégie Santé 2018-2022 tente de s’attaquer : son deuxième axe, consacré à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé, prévoit de lever les obstacles sociaux et économiques et de garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire. De son côté, la stratégie Pauvreté entend accroître la prévention, notamment pour les enfants des milieux défavorisés, et garantir l’accès à une complémentaire santé aux ménages les plus pauvres.
Planification cinquantenaire
Si la photographie sociospatiale de l’accès aux soins et à la santé au sens large n’est pas bonne, ce n’est pas faute, pour les gouvernements successifs, d’avoir promu depuis cinquante ans des politiques publiques de santé censées améliorer la répartition géographique de l’offre sanitaire et combattre les inégalités de santé. Dès 1971, les préfets régulent les établissements, sur le plan national, pour rationaliser l’offre hospitalière en limitant la concurrence et favoriser l’organisation de l’accès aux soins et aux matériels.
Vingt ans plus tard, cette planification quantitative et sa carte sanitaire migrent vers davantage de qualitatif. Sont fixés des objectifs de qualité et d’accès aux soins, de maîtrise des dépenses hospitalières, de réduction des inégalités et des disparités géographiques. Dans le cadre des dynamiques de la décentralisation, la planification produit le schéma régional de l’organisation sanitaire (Sros), les agences régionales de l’hospitalisation chargées de participer à la mise en œuvre de la politique de santé publique, et le credo d’une offre hospitalière fondée sur les besoins réels de la population. S’y ajoutent les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements de santé, la complémentarité hôpital et médecine de ville, public-privé, et les alternatives à l’hospitalisation.
Besoins réels et territoires
En 2003, le territoire de santé naît de la simplification sanitaire. La logique hospitalière se transforme au profit d’une approche globale basée sur l’évaluation des besoins.
En 2007, le plan Hôpital amplifie ce mouvement : la planification repose sur le seul Sros, la régulation doit garantir une offre adaptée aux besoins sur tout le territoire national, le Groupement de coopération sanitaire (GCS) devient le cadre des coopérations et des réseaux de santé public-privé.
Avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009, la planification hospitalière se fait sanitaire. Étendu à l’offre de soins ambulatoires, le Sros devient le schéma régional de l’organisation des soins. L’hospitalo-centrisme est combattu. Les territoires de santé doivent être « pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours ». Depuis, la planification est territorialisée autour des agences régionales de santé (ARS) qui coordonnent l’ensemble des politiques hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention, sociale et médico-sociale, et déclinent au niveau régional et infrarégional la politique de santé définie au niveau national (CSP, art. L.1431-1). Le projet régional de santé (PRS) définit les objectifs pluriannuels des actions menées par l’ARS et les mesures pour les atteindre (CSP, art. L.1434-1).
Mêmes remèdes
Ces outils, nationaux puis régionaux, n’ont pas réussi à éviter la faillite de la prise en charge sociospatiale de la santé pour une partie de la population. La planification a dû évoluer dans un contexte toujours plus large et de plus en plus contraint, par exemple par la révision générale des politiques publiques (RGPP), les réalités territoriales et démographiques ou les attentes et envies des professionnels de santé et plus largement de la société tout entière. Le numerus clausus a contribué au manque de médecins généralistes et spécialistes.
Sa suppression, votée en juillet dernier avec la loi Santé, produira ses effets avec retard : il faut quatorze ans pour former un médecin et l’exercice médical « à la papa » avec un engagement de tous les instants attire peu les jeunes générations. Les dispositifs contractuels incitatifs pour pallier la répartition géographique inégalitaire des généralistes – cinq contrats de l’ARS et quatre de l’Assurance maladie – connaissent, selon Sophie Augros, « un succès inégal et globalement mitigé ». Et pourtant, le même remède continue d’être administré. Dans le cadre de l’adoption de la loi Santé, la ministre de la Santé affirmait encore sa « confiance aux territoires pour trouver la bonne organisation en fonction des besoins de leur population », et cherchait à « rendre l’exercice libéral plus attractif ».
Lecture économique
Quelle planification sanitaire pour protéger la population des inégalités ? Celle-ci peut se déployer dans un cadre plus ou moins autoritaire et contraignant. À l’égard des praticiens libéraux, les mesures restées strictement incitatives en vertu du principe de la liberté d’installation ont échoué. La déclinaison territoriale et l’élargissement au médico-social n’ont pas parfaitement fonctionné. Une lecture trop économique des politiques de santé aurait-elle enrayé la machine de l’efficacité ? Dès 1996, la maîtrise des dépenses sociales et de santé devient le maître-mot et la nouvelle loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) régule les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes. Le PRS doit s’y conformer comme aux dispositions financières prévues par la loi de finances.
Alors que le projet de LFSS est débattu par les parlementaires pour la 24e fois, n’appartient-il pas aux pouvoirs publics d’en venir à des mesures davantage contraignantes au nom de l’intérêt général ? De mieux répartir les budgets ? Comme le proposait Sylviane Tabarly, professeure agrégée de géographie (ENS Lyon) en 2012, n’est-il pas nécessaire de « situer la santé et ses politiques associées dans un espace articulé et réactif, où les politiques et les expériences se nourrissent de façon réciproque, du local au régional » pour mieux repérer les leviers et les freins d’un territoire ? u
PLFSS pour 2020 : un contrat début d’exercice
Suite au rapport de Sophie Augros, le projet de LFSS pour 2020 fusionne les quatre contrats existants pour inciter à l’installation des praticiens de médecine générale, ambulatoire, de remplacement et à activité saisonnière, dans le contrat début d’exercice (art. 36). Ouvert, pour l’ensemble des spécialités médicales, aux jeunes médecins non encore installés, aux médecins installés depuis moins d’un an dans une zone sous-dense, aux étudiants et médecins exerçant en tant que remplaçants, ce contrat s’accompagne de deux obligations en termes de tarifs et d’exercice coordonné. Il est doté d’un dispositif de formation et d’accompagnement renforcé à la création et à la gestion d’un cabinet médical. Un décret précisera les différents compléments de rémunération prévus et leurs conditions d’attribution.
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