Dans le cadre de la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, la Cour des comptes rend son rapport 2019 sur la sécurité sociale. Des travaux dont pourront s’inspirer, s’ils le souhaitent, tant le gouvernement que le Parlement.
Des enjeux de soutenabilité financière
Malgré l’espoir de passage dans le vert en 2018 (grâce aux + 3,5 % de la masse salariale) après une réduction continue des déficits entre 2011 et 2018, les mises en garde formulées par les conseillers, il y a un an, n’auront pas été suffisantes pour éviter de reporter l’équilibre financier à 2023. Rappelant les « enjeux de soutenabilité financière » à long terme pour la Sécurité sociale, la Cour des comptes pointe quatre causes à cette situation : un » « croissance durablement ralentie », les « conséquences du vieillissement de la population sur les retraites », les « besoins de prise en charge sanitaire », ainsi que « l’extension des pathologies chroniques ». Elle esquisse « des pistes de réforme » en approfondissant son analyse de la trajectoire financière de la sécu.
Un effort accru de maîtrise des dépenses
Pour garantir un équilibre financier durable, « indépendamment des aléas de la conjoncture économique », et « éteindre totalement la dette sociale liée aux déficits passés », les Sages de la rue Cambon ne voient pas d’autres solutions qu’« un effort accru de maîtrise des dépenses ». Ils préconisent ainsi d’agir sur quatre leviers :
- le recours « plus sélectif » aux revenus de remplacement versés par les assurances maladie et vieillesse ;
- une responsabilisation plus forte des acteurs du système de santé à l’origine des dépenses d’assurance maladie ;
- la réduction des erreurs « trop fréquentes » des prestations versées par les caisses de sécurité sociale ;
- la transformation de la relation de service de ces dernières avec les assurés, grâce notamment aux outils numériques.
Moins de pension d’invalidité mais un meilleur accompagnement
Pour illustrer ces quatre leviers, les magistrats relèvent « des réserves d’économies et d’efficience », qui, selon Didier Migaud, le premier Président, ne nuiraient ni à « l’efficacité » ni à « l’équité » du système de protection sociale français. Neuf points spécifiques sont ainsi abordés dans le rapport 2019 de la Cour des comptes. Sur la sélectivité du recours aux revenus de remplacement, les pensions d’invalidité sont concernées. Les magistrats préconisent leur « modernisation » « au service d’un accompagnement renforcé des assurés ».
Parmi les moyens envisagés, sont listés des mesures favorisant le retour sur le marché du travail des personnes reconnues invalides les plus proches de l’emploi, la fin du cumul invalidité-emploi et un mécanisme de réduction progressive de la pension d’invalidité en fonction de l’augmentation des revenus professionnels, la limitation de la durée des pensions de 1re catégorie en fonction de l’âge et de l’état de santé des assurés et un parcours ciblé d’accompagnement vers l’emploi, une évaluation de l’état d’invalidité au moyen d’un référentiel national ainsi qu’un système de contrôle des ressources déclarées par les titulaires.
Un pilotage opérationnel unifié pour les trois secteurs des transports
En matière de responsabilisation des acteurs du système de santé, les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social sont dans le collimateur. Sept recommandations sont édictées. Les médecins doivent retrouver leur « entière faculté d’appréciation » de l’incapacité ou des déficiences du patient, « seul critère de la prescription ».
Les délégations à des personnels infirmiers en pratique avancée doivent être créées. Les dépenses de transport prescrites par les établissements de santé sont à figurer à leur budget, et pour commencer les « trajets domicile/structure de soins pour les séances de dialyse » ; les patients doivent être soumis à des franchises distinctes de celles pour les actes paramédicaux et les médicaments.
Le rapport recommande en outre d’inclure les taxis conventionnés dans le contingentement des véhicules sanitaires, d’autoriser les transporteurs spécialisés dans le transport des personnes à mobilité réduite à véhiculer les personnes handicapées jusqu’à leurs lieux de soins et à placer sous un pilotage opérationnel unifié les trois secteurs des transports sanitaires, des taxis conventionnés et des transports médico-sociaux, sur le plan national comme local.
La sécu à l’ère numérique
Le rapport de la Cour des comptes recommande d’amplifier les transformations des caisses de sécurité sociale dans leurs relations avec les assurés « à l’ère du numérique ». S’il est question de simplifier les démarches en ligne et de proposer des téléservices communs aux branches, il est aussi question d’étendre l’utilisation des données de la base des ressources mensuelles à l’ensemble des droits et prestations et leur partage entre administrations.
Ce développement ne doit pas nuire à la qualité du service rendu aux assurés et les branches du régime général de sécurité sociale doivent faire des efforts dans cinq domaines : l’accessibilité du service d’accueil téléphonique, la qualité des réponses aux appels téléphoniques et aux courriels, la réduction de la répétition des contacts, les échanges à distance sur rendez-vous et l’accompagnement à l’utilisation des outils numériques de la sphère sociale.
Enfin, les implantations territoriales des caisses doivent être adaptées dans le sens d’une « offre de service graduée », en développant l’accompagnement individualisé et en améliorant les partenariats d’accueil de proximité (caisses nationales).
42 mesures pour un équilibre financier durable
C’est finalement 42 mesures destinées à établir un équilibre financier durable pour la Sécurité sociale qu’édicte ce nouveau rapport. En matière d’efficience de système de santé, celui-ci s’attarde sur la politique des greffes « à mieux organiser », l’assistance médicale à la procréation dont l’« efficience [est] à renforcer », ainsi que les actes et consultations externes à l’hôpital.
Selon la cour, ils sont à intégrer à la définition de l’offre de soins ce que le plan Ma santé 2022 ou la loi Santé votée en juillet dernier n’ont pas prévu. S’agissant des recettes, le rapport recommande d’évaluer l’impact des niches sociales (90 milliards d’euros), « insuffisamment encadrés » et de les rationaliser.
Les magistrats financiers invitent également à agir sur les dépenses parmi « les plus dynamiques » : les indemnités journalières pour maladie à contenir par une « nécessaire maîtrise des arrêts de travail », et les départs anticipés à la retraite.
