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Aménagement du territoire

Nouvelle carte des déserts médicaux : votre commune est-elle concernée ?

Publié le 20/11/2017 • Par Catherine Maisonneuve • dans : Dossiers d'actualité, France

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Lagazette.fr
Désormais, chaque commune peut vérifier si elle figure au nombre des déserts médicaux. Un arrêté du 13 novembre vient d'en publier une nouvelle cartographie. La méthodologie et les indicateurs utilisés visent à la dessiner au plus près des territoires. Entre la dernière version de 2011 et celle d'aujourd'hui, la population concernée passerait de 8 à 18% des Français. Le nouveau zonage conditionne les aides incitatives aux médecins, toujours sans obligation en contrepartie malgré la demande d'une centaine de sénateurs. Un maire le dénonce dans une lettre ouverte.

Un arrêté du 13 novembre 2017 fixe, pour la profession de médecin, les indicateurs et seuils nationaux de détermination des « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

En application du décret du 25 avril 2017, cette nouvelle cartographie des déserts médicaux était très attendue, notamment au regard du nouveau plan de lutte annoncé par le Premier ministre le 13 octobre. Elle conditionne les aides à l’installation ou au maintien en activité des médecins, le soutien à l’exercice regroupé (maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé), le développement de la télémédecine.

Une nouvelle méthodologie

La nouvelle méthodologie s’appuie sur un indicateur développé par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) : l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) au médecin, qui s’exprime en nombre de consultations accessibles par an par habitant.

Cet indicateur recouvre trois dimensions :

  1. l’activité de chaque praticien (mesurée par le nombre de consultations ou visites effectuées par le praticien)
  2. le temps d’accès au praticien
  3. la consommation de soins des habitants par classe d’âge (pour tenir compte des besoins différenciés en offre de soins).

Chaque région est constituée de « territoires de vie-santé » qui constituent la maille territoriale du zonage. Ces territoires sont composés eux-mêmes d’un ensemble de communes. L’indicateur APL est calculé au niveau du territoire de vie-santé comme étant la moyenne, pondérée par la population de chaque commune, des indicateurs APL des communes composant cette unité territoriale.

La liste des territoires de vie-santé par région, et les communes qui les composent, est communiquée dans les fichiers présents sur cette page.

Mais dans la détermination de son zonage, chaque agence régionale de santé (ARS) bénéficie aussi d’une latitude lui permettant de tenir compte in fine de dimensions non intégrées dans l’indicateur, comme notamment la dimension sociale.

Des zones de type A et B

En moyenne, un habitant bénéficie de 3,8 consultations par an. La nouvelle méthodologie considère que :

  • une offre médicale est insuffisante dès lors qu’elle est inférieure à 2,5 consultations par an par habitant
  • le niveau de l’offre de soins ne permet pas de répondre de manière satisfaisante aux besoins de la population lorsque l’indicateur APL est inférieur à 4 consultations par an par habitant.

LES ZONES A – Les zones dans lesquelles l’indicateur APL est inférieur à 2,5 consultations par an par habitant, en tenant compte de l’offre des médecins généralistes âgés de 65 ans ou moins, constituent la sélection nationale. Elles sont obligatoirement sélectionnées par l’ARS (zones A) pour faire partie des zones d’intervention prioritaire.

Les zones A sont éligible aux aides

  • de la convention nationale des médecins
  • du Pacte Territoire Santé
  • et autres : exonération de l’impôt sur le revenu pour les actes réalisés en permanence de soins, aides des collectivités locales, fonds d’intervention régional de l’ARS.

LES ZONES B – Les zones dans lesquelles l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4 consultations par an par habitant constituent le « vivier ». Le directeur général de l’ARS peut y déterminer les zones B en retenant des indicateurs complémentaires à l’indicateur APL, comme par exemple la part de la population en affection de Longue Durée (ALD), la proportion de médecins exerçant en secteur 1 ou le taux d’hospitalisations potentiellement évitables.

Les aides éligibles sont les mêmes que dans les zones A. Les zones A et B constituent les zones d’intervention prioritaire.

Les ARS peuvent enfin déterminer des zones d’action complémentaire, constituées de tout ou partie du vivier restant, une fois les zones B sélectionnées, mais ces zones ne sont éligibles qu’à certaines aides.

Une méthode de sélection « plus fine » mais risquant d’exclure des territoires défavorisés

Pour le Dr Yannick Schmitt, vice-président du syndicat ReAGJIR qui rassemble les jeunes généralistes (remplaçants, jeunes installés et chefs de clinique), « la méthode de sélection des territoires éligibles aux aides à l’installation des médecins généralistes présentée dans l’arrêté nous semble plus intelligente, plus fine qu’auparavant ».

Mais le syndicat le souligne, un indicateur ne peut être parfait. Son vice-président attire donc l’attention sur plusieurs cas potentiellement problématiques :

  • certaines zones très urbanisées échappent à la classification, alors même que ce sont des déserts (Paris intramuros notamment)
  • des communes à fort afflux touristique, stations balnéaires, de ski… risquent de ne plus être considérées comme zones sous-dotées du fait de la prise en compte de l’activité saisonnière des médecins dans le calcul de l’APL
  • des quartiers prioritaires de la ville ne pourront pas être classés si le territoire dont ils dépendent n’est pas dans le vivier, alors même qu’ils concentrent les inégalités sociales de santé.

La Fédération nationale des centres de santé (FNCS) et l’Union des médecins de centres de santé (UMCS) avaient dit, il y a quelques semaines, craindre l’exclusion de certains territoires défavorisés,

Pour Eric May, président de l’Union, l’heure est au décryptage d’un texte particulièrement complexe et à l’analyse de la situation région par région – il faut « voir qui sont les gagnants et les perdants », résume-t-il – mais les craintes communes « ne sont pas levées » du fait de l’utilisation quasi exclusive de l’indicateur APL qui n’a pas vocation à intégrer les différences de niveau socio-économique de la population. « Et il faut voir ce que l’on peut attendre sur le terrain des échanges entre les acteurs et les ARS ».

Une centaine de sénateurs demandent le « 1 pour 1 » en zones surdotées

Dans le cadre de l’examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, Hervé Maurey, sénateur UC de l’Eure et président de la Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable avait déposé, le 13 novembre, un amendement cosigné par une quarantaine de sénateurs pour expérimenter pendant trois ans un conventionnement sélectif dans les zones surdotées basé sur le principe du « 1 pour 1 » : une installation pour un départ.

« Les mesures incitatives ont prouvé leur inefficacité », a-t-il argumenté. D’autres amendements allant dans le même sens ont été déposés par une soixantaine de sénateurs socialistes et Les Républicains. Deux sénateurs communistes ont demandé à ce que les jeunes médecins soient obligés d’exercer deux ans dans des déserts médicaux.

Tous rejetés en commission des Affaires sociales, ces amendements ont connu le même sort que les années précédentes : retoqués…

Mais le sujet est décidément devenu très éruptif au Sénat, comme en a témoigné la séance du 15 novembre : après l’intervention en forme de SOS de Catherine Canconne sénatrice DVG-PPM de la Martinique, la ministre des Solidarités et de la Santé a été prise à partie par le sénateur LR d’Ardèche, Jacques Genest – « Votre très beau discours BCBG, je vais l’enregistrer et le passer à tous les gens qui meurent parce qu’ils n’ont pas de médecins ». Agnès Buzyn venait d’émettre un avis défavorable à des amendements qui, à l’inverse, ademandaient des mesures incitatives supplémentaires pour les médecins – exonérations de charges sociales et fiscales. Risques d’effets d’aubaine, de concurrence entre territoires, a expliqué la ministre. Ou peut-être parce que trop c’est trop ?

Un maire dénonce « un scandale d’Etat »

Trop, c’est sûr pour le maire d’Eauze (Gers), pharmacien de profession, Michel Gabas qui a adressé, le 7 novembre, une lettre ouverte à Édouard Philippe sur la désertification médicale en posant la question : « Quand ce scandale d’Etat va-t-il cesser ? ».

Se revendiquant de la droite sociale, comme le premier ministre, il lui demande d’écouter « les élus d’en bas » et d’accepter de « contrarier » les syndicats de médecins libéraux qualifiés de « fossoyeurs de la santé en France ». Il y fait neuf propositions dont les trois premières n’ont pas manqué de susciter des réactions virulentes de la part desdits syndicats…

  1. Desserrer le numerus clausus à l’entrée des facultés de manière significative
  2. Raccourcir les études de médecine générale, de pharmacie et de chirurgie dentaire hors spécialisations
  3. Instaurer un numerus clausus d’installation aux médecins « pour assurer un maillage territorial digne d’un pays comme la France ».

Sa lettre ouverte a suscité un torrent de réactions virulentes de la part des médecins….

Cet article fait partie du Dossier

Déserts médicaux, démographie médicale : les politiques publiques impuissantes

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