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[Points de vue] Télémédecine

Télémédecine : de quoi faut-il se méfier ?

Publié le 01/03/2018 • Par Laure Martin • dans : A la Une santé social, Dossier Santé Social

Pour le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins, le déploiement de la télémédecine passe par une simplification des procédures. Bruno Detournay, vice-président du Collège des économistes de la santé, demande la mise en place de garde-fous. Les deux s’accordent sur le fait qu’elle participe à l’équité des soins.

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Cela va faire bientôt dix ans que la télémédecine est actée dans les textes. Pourquoi les pouvoirs publics ne la reconnaisse-t-elle dans le droit commun qu’aujourd’hui ?

Dr Jacques Lucas : C’est d’abord lié à la volonté politique claire du Gouvernement de ne pas vouloir tout administrer. La ministre de la Santé a soutenu qu’il fallait faire confiance aux professionnels. Cela doit s’appliquer aussi à la télémédecine exercée dans le parcours de soins. Il faut donner à cette forme de pratique de la médecine un cadre réglementaire simple, ainsi qu’une rémunération que la LFSS pour 2018 va permettre. Au Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), nous avons salué les avancées que représente cette LFSS en matière de téléconsultation dans les Ehpad ou de télé-expertise dans les territoires. Maintenant, il faut voir concrètement comment cela va se réaliser. Ce n’est pas parce qu’une loi le rend possible que, dans la réalité quotidienne, ce sera le cas.

Le Dr Jacques Lucas, délégué général au numérique au sein du Cnom, est l’auteur de sept livres blancs dans le domaine des technologies de l’information et de la communication (TIC). Il a aussi contribué aux publications de la Haute autorité de santé (HAS) sur le sujet.

Bruno Detournay : La France a commencé depuis longtemps à s’intéresser au développement de la télémédecine. Face au foisonnement des initiatives locales et à la multiplication des outils (applications et objets), chaque gouvernement successif a tenté d’apporter sa pierre en contribuant de manière plus ou moins heureuse à l’émergence d’un cadre réglementaire et en soutenant un ensemble assez confus d’expérimentations et de programmes. Dans le même temps, les innovations allant généralement plus vite que la réglementation, le cadre juridique comme les modèles économiques sous-jacents sont restés souvent en décalage avec les réalités de terrain. Il en a résulté un sentiment d’incompréhension chez les acteurs les plus impliqués. Il faut désormais essayer de rattraper le temps perdu et apprendre à répondre plus efficacement aux besoins par des actions concrètes.

Bruno Detournay, docteur en médecine, travaille depuis vingt-cinq ans dans le champ de l’économie de la santé et de l’évaluation médico-économique. Il participe régulièrement à différents enseignements en économie de la santé (université Paris-Dauphine, Paris ; université René Descartes, Paris ; université Pierre et Marie Curie, Paris ; université Créteil Val-de-Marne, Créteil ; Conservatoire national des arts et métiers, Paris, etc.).

D’un point de vue médical et économique, qu’apporte la télémédecine ?

JL : Toutes les difficultés dans l’accès aux soins ne vont pas être résolues par télémédecine. Mais elle peut y contribuer. Certaines questions de santé vont pouvoir être abordées de façon plus simple et plus rapide sans dégradation de la qualité, en indiquant une conduite à tenir avant de déclencher des investigations plus lourdes. En outre, la télé-expertise peut être une solution notamment dans les petits villages, pour avoir recours à une consultation spécialisée. Avec la télémédecine, les médecins spécialistes peuvent apporter leur expertise à distance, au médecin de premier recours, dans le cadre du parcours de soins du patient, ce qui favorise l’équité dans l’accès aux soins, à condition que ces territoires soient couverts par le Haut débit. Dans le cadre du suivi des pathologies au long cours, le médecin traitant en lien avec le spécialiste va pouvoir déterminer si le suivi spécialisé peut se faire à distance sans pour autant éliminer toute rencontre physique avec le spécialiste. Du côté du service rendu en Ehpad, la télémédecine permet d’éviter le déplacement des personnes âgées, car les laisser dans leur lieu de vie est majeur d’un point de vue humain, à condition bien entendu que cela ne dégrade pas la qualité et la sécurité des soins. Il appartient aux médecins impliqués d’apprécier si l’acte peut être réalisé par télémédecine ou non. Enfin, on peut estimer qu’une organisation territoriale de télémédecine peut éviter au patient en activité professionnelle, de devoir prendre un jour de congé ou un arrêt de travail pour se déplacer chez un spécialiste lorsque son problème peut être résolu par un moyen télémédical.

BD : Les nouveaux modes d’organisation regroupés sous les terminologies de téléconsultation et de télé-expertise – qui ne constituent de fait qu’une part du champ plus large de la télémédecine – reposent sur des technologies assez disparates et restent très opérateurs-dépendants. Si différents systèmes ont fait leur preuve sur le plan technique, les évaluations cliniques des interventions médicales à distance restent rares, peu démonstratives et peu généralisables. Le recours à la téléconsultation ou à la télé-expertise continue de poser également des problèmes de responsabilité juridique qui sont loin d’être tranchés. Sur le plan économique, tout le monde espère que ces innovations vont contribuer à réduire les temps d’attentes, améliorer le suivi et la qualité du traitement des patients et diminuer les complications. Si les coûts des interventions et des solutions techniques proposées restent raisonnables, on peut penser qu’il y aura des gisements d’efficience voire des gains nets en matière de dépenses de santé. En réduisant les délais d’accès, certaines formes de télémédecine peuvent contribuer à améliorer la qualité des soins et résoudre les problèmes de démographie médicale, ce qui peut éviter en partie les coûts liés à d’autres réponses face à ce problème comme le subventionnement à l’installation des professionnels dans les territoires en déficit de soignants ou encore les besoins de transports. La télémédecine devrait permettre d’assurer une meilleure équité dans l’accès aux soins et permettre à tous de bénéficier de solutions thérapeutiques des plus adaptées.

Reste-t-il des freins au déploiement et lesquels ?

JL : D’après une étude du Cnom, plus des deux tiers des médecins se déclarent favorables à la télémédecine à condition que cela facilite leur exercice et leur prise en charge des patients. Il faut un certain temps pour que tout le monde s’approprie ces pratiques dont les médecins et les établissements car il y a des résistances aux changements. Le problème n’est pas technologique. Outre le sujet de la rémunération, un autre facteur bloquant est la nécessité réglementaire actuelle, pour la mise en œuvre d’une pratique de télémédecine, de contractualiser avec l’agence régionale de santé (ARS) pour les professionnels libéraux, ou d’inclure l’usage dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) pour les établissements. Il s’agit d’un processus administratif et juridique très lourd, alors que la loi elle-même dispose que la télémédecine est une forme de pratique médicale. Or, pour toutes les autres formes de pratiques médicales, nous ne passons pas de contrats avec l’ARS dès lors que nous changeons de moyens par rapport à une pratique habituelle. Au Cnom, nous pensons qu’il n’y a pas lieu d’avoir un processus de contractualisation avec l’ARS pour faire de la télémédecine lorsque cette pratique s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Bien entendu, toute cette pratique doit être bordée sur le plan de la sécurité des dispositifs mais nous sommes déjà à un niveau de fiabilité technologique élevé. La protection des données personnelles doit elle aussi être impérativement sécurisée. Le Règlement européen sur la protection des données personnelles [du 27 avril 2016, NDLR] va en garantir l’effectivité, et il ne faut pas nourrir de fantasmes au regard du maintien du secret médical qui sera garanti dans la pratique de la télémédecine.

BD : Si ces démarches sont prometteuses, il va falloir mettre en place une évaluation constante de ces dernières et trouver des dispositifs d’accréditation et de surveillance de la qualité afin d’éviter d’éventuels problèmes. Car actuellement, il existe de nombreuses solutions dont l’évaluation initiale n’a pas été faite. De nombreux acteurs développent des solutions techniques innovantes. Il n’est pas certain que l’ensemble de ces solutions soit efficace et rationnel dans tous les cas. Il faudrait le vérifier à chaque étape de leur mise en place. Une trop grande ouverture sans contrôle de ces activités pourrait se traduire sur le plan médical par des conséquences dommageables pour les patients et sur le plan économique par une utilisation peu rationnelle des ressources disponibles. Au minimum, si l’on souhaite ouvrir largement les possibilités d’accès à ces dispositifs et mode d’organisation, il convient de mettre en place des outils de surveillance de leurs conséquences afin d’éviter de potentiels dérapages. L’enthousiasme suscité par les textes récents doit être pondéré et des garde-fous doivent être élaborés. Pour autant, on peut se satisfaire de la volonté affichée à travers la LFSS 2018 de reconnaître une forme d’activité qui paraît constitutive d’une évolution de la médecine dans les années à venir.

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