La PMI dispose d’atouts majeurs pour constituer le pivot des démarches préventives

Par Thomas Roby – Consultant, groupe ENEIS, t.roby@groupe-eneis.com

L’ordonnance de 1945 prévoyait déjà que les services de protection maternelle et infantile (PMI) devaient accorder une attention renforcée aux « femmes enceintes dont l’état sanitaire ou la situation matérielle et morale nécessite une protection particulière », ainsi qu’aux enfants « dont les parents reçoivent un secours ou une allocation ; ou […] condamnés pour mendicité ou ivresse ». La logique de ciblage des interventions sur les publics jugés les plus fragiles n’est donc pas nouvelle mais elle s’inscrivait alors dans une optique de développement d’un service proposé à tous.

Effet ciseau

Comme l’ensemble des services sociaux et médico-sociaux, la PMI est aujourd’hui victime d’un « effet ciseau » entre, d’une part, les difficultés croissantes d’accès aux soins des familles suivies et, d’autre part, la raréfaction des ressources nécessaires à l’exercice de ses missions, liée tant à la contrainte budgétaire qu’à la faible attractivité des services de PMI pour les professionnels médicaux, dans un contexte national de désertification médicale. De ce fait, les services de PMI tendent à se recentrer sur les missions obligatoires et à réduire les interventions de santé publique, à exercer a minima les missions non soumises à des ratios imposés, et enfin à cibler les interventions sur des publics identifiés comme les plus fragiles, sur la base de l’analyse des problématiques sanitaires rencontrées sur le territoire.

Logique de ciblage

Certains, comme le service de PMI-Promotion de la santé du Bas-Rhin, assument cette logique de ciblage : « notre projet de service affirme le rôle de la PMI comme outil de réduction des inégalités d’accès aux soins. Cette orientation, couplée à la difficulté à pourvoir les postes ouverts, nous conduit à prioriser les consultations médicales sur les femmes, familles et enfants en difficulté d’accès aux soins et sur ceux qui présentent des risques particuliers, que nous redéfinissons chaque année au regard de l’observation des enjeux sanitaires du territoire », indique le Dr Marie-Pierre Fahrner, médecin chef du service de PMIPS du département du Bas-Rhin ⁽¹⁾. « Cette logique de priorisation ou de ciblage de nos interventions procède donc à la fois d’une orientation politique assumée et de la nécessité de travailler sans disposer de l’intégralité des ressources médicales qui sont nécessaires à l’exercice de nos missions », poursuit le médecin chef.

Universalisme proportionné

À cette logique de ciblage a priori est opposée la notion d’« universalisme proportionné », proposée par l’Igas, qui consiste à offrir à tout ménage un « même socle d’intervention, complété par des prestations spécifiques en fonction de ses besoins particuliers […] apprécié le plus individuellement possible » ⁽²⁾, en orientant les actions de prévention en fonction des conditions socio-économiques, psychologiques et environnementales des familles.

Pour le Dr Pierre Suesser, coprésident du Syndicat national des médecins de PMI, « la logique de ciblage des interventions procède plus d’un impératif d’optimisation de moyens en voie de réduction que d’une réflexion de fond sur les enjeux auxquels la PMI doit faire face. De plus, en induisant de facto une forme de stigmatisation, cette logique alimente la réticence des familles à solliciter les services, qu’il s’agisse des publics ciblés refusant un ‘‘traitement à part’’, que des autres ». L’universalisme proportionné permet au contraire selon lui « de maintenir une action universaliste sans occulter les problématiques spécifiques rencontrées par les publics les plus en difficulté, en s’appuyant sur les actions ‘‘tout public’’ pour repérer les besoins spécifiques et adapter la prise en charge en conséquence » ⁽³⁾.

Priorité à la protection de l’enfance

La réforme de la protection de l’enfance mise en œuvre par la loi de 2007 a impliqué une mobilisation accrue des professionnels de PMI en la matière. Les puéricultrices et, dans une moindre mesure, les médecins sont ainsi amenés à évaluer la situation des enfants de moins de 6 ans ayant fait l’objet d’une information préoccupante, dont le nombre a augmenté depuis 2007 du fait de l’amélioration du dispositif de repérage. Du fait de la gravité des situations rencontrées et des enjeux de responsabilité pesant sur l’institution départementale, les missions relevant de la protection de l’enfance constituent la priorité des services de solidarité, bousculant ainsi les activités planifiées, comme les campagnes de bilan en école maternelle, ou les plus chronophages, comme les visites à domicile de suivi périnatal.

Crainte du déclassement

La loi de 2016 amplifie cette tendance en prévoyant plusieurs dispositions pouvant contribuer à l’augmentation de la charge de travail liée à l’évaluation des informations préoccupantes : extension à la fratrie, évaluation périodique de la situation médicale des enfants confiés, notamment. Cette évolution est généralement mal vécue de la part des professionnels concernés, qui peuvent considérer que la part croissante de ces activités, conduit à une dégradation, voire un déclassement, du « cœur de métier PMI » au profit de l’aide sociale à l’enfance. Les dispositifs mis en place par les lois de 2007 et 2016, notamment le circuit des informations préoccupantes et les entretiens prénataux précoces, peuvent cependant constituer des leviers de prévention et de travail avec la famille, en amont des réponses curatives mobilisables.

Repenser les méthodes

Si la loi de 2007 visait à rompre la distinction entre prévention et protection, force est de constater que la « prévention des difficultés auxquelles les familles peuvent être confrontées dans l’exercice de leurs responsabilités parentales » (article 1er de la loi de 2007) a largement pâti de l’amélioration du dispositif de repérage de l’enfance en danger. La réduction induite de la capacité d’identification et de prise en charge précoce des problématiques liées à l’exercice de la parentalité appelle à repenser les modes et méthodes d’interventions en prévention. La mobilisation des réponses de droit commun, la territorialisation de l’action sociale et médico-sociale en s’appuyant sur l’ensemble des ressources et acteurs pertinents dans une optique de développement social local constituent les principaux enjeux pour les politiques de solidarité, comme le souligne la nouvelle définition du travail social, inscrite depuis mai 2017 dans la loi ⁽⁴⁾.

Projets sociaux de territoire

Dans ce contexte, la PMI dispose d’atouts majeurs pour se positionner en pivot d’une action médico-sociale préventive renouvelée : une image plus favorable pour le grand public que les autres services de solidarité, une culture historique du partenariat et une capacité d’observation et d’évaluation des besoins, au service de l’adaptation des interventions. L’affirmation de son positionnement central dans la prévention des difficultés rencontrées par les familles, tant en interne via la mobilisation des outils de la loi de 2007 (évaluation IP, projet pour l’enfant) que vers l’extérieur via les démarches de projets sociaux de territoire ou la participation, voire le portage, de dynamiques de développement social et territorial s’inscrit dans la philosophie d’intervention de la PMI et permettrait de renouer avec un cœur de mission dont l’éloignement est aujourd’hui regretté.

Repères

• Ordonnance n° 45-2720 du 2 novembre 1945 : création de la PMI.
• 1967 : autorisation de la contraception.
• 1970 : institution des trois certificats de santé obligatoires.
• 1974 : libéralisation de la contraception.
• 1975 : autorisation de l’interruption volontaire de grossesse.
• 1977 : création du statut d’assistant maternel.
• 1983 : décentralisation de la PMI aux départements.
• 1989 : loi n° 89-899 du 18 décembre 1989 relative à la protection de la santé de la famille et de l’enfance.
• 1992 : décret relatif à l’organisation de la PMI.
• 2007 et 2016 : lois n^os 2007-293 et 2016-297 réformant la protection de l’enfance.
• 2016 : loi n° 2016-41 de modernisation du système de santé citant la PMI en tant qu’acteur de la politique nationale de santé.