Au 1er janvier 2018, l’association Plateforme territoriale d’appui santé Landes (1) prend le relais du projet XL ENS expérimenté dans les Landes depuis 2015 dans le cadre de l’appel à projets Territoires soins numériques (TSN) et piloté par l’agence régionale de santé (ARS).
Son modèle organisationnel de coordination pour les maladies chroniques privilégie des soins de ville et un suivi à domicile grâce à des technologies de communication novatrices en matière d’e-santé.
Prévention et coaching en ligne
L’outil phare de cette prise en charge coordonnée à domicile est numérique, Globule-Paaco. Pour en bénéficier, le patient doit l’accepter. « Il n’y a pas de formalisme particulier. Nous l’informons que Globule-Paaco existe et il accepte – ou non – d’entrer dans le dispositif de coordination », indique Suzy Pouilloux, infirmière coordinatrice.
Côté patients et aidants, il est le « compagnon santé », un prototype encore à l’essai auprès des patients des Landes. Le patient accède, grâce à des tablettes déployées par le département des Landes, à un module d’informations sur la maladie présentant des conseils de prévention et des propositions de coaching en ligne. Un module d’accompagnement personnel permet de suivre ses données et la programmation de ses rendez-vous.
Du côté des professionnels à domicile et des structures partenaires, c’est le « navigateur pro », en version mobile sur smartphone/tablette ou en version web, avec un journal de communication sécurisé (type SMS) et des fonctions de coordination : agendas partagés, gestionnaires de tâches, écran de synthèse, fiches métiers.
Autour du médecin traitant, pivot du dispositif domicile, « infirmiers, kinés, assistantes sociales, spécialistes se partagent les informations ; si besoin, la CTA prend un rendez-vous, commande un transport, trouve un hébergement temporaire, etc. », explique François Nassiri, médecin Santé Landes.
Sur les Landes, plus de 900 professionnels ont adhéré, embarqués par cinq chargés d’accompagnement qui ont inlassablement arpenté le territoire depuis 2015. « La réussite est à 80 % le résultat de ce démarchage », témoigne Suzy Pouilloux.
Parcours sécurisé
Enrichi début 2017 d’une interface avec le système d’information de l’hôpital de Mont-de-Marsan, l’appli donne l’accès direct au journal des patients aux hospitaliers et rend possible la communication avec les libéraux. Réciproquement, ceux-ci accèdent, en temps réel, aux événements hospitaliers et aux documents.
« Un patient Santé Landes sort de l’hôpital avec un parcours sécurisé à domicile », ajoute Suzy Pouilloux. Au 1er janvier, deux chargés d’accompagnement poursuivront le travail de conviction auprès de nouveaux professionnels et assureront le suivi d’usage pour éviter l’essoufflement des utilisateurs.
Marie-Noëlle Billebot, directrice du projet TSN, ARS Aquitaine Limousin Poitou-Charentes
« Industrialisé, l’outil numérique sera déployé auprès de 100 000 utilisateurs »
Chacune des cinq régions TSN a développé avec les industriels un prototype d’outil numérique en fonction de ses moyens et des besoins de son territoire. Dans les Landes, l’angle d’attaque a été la mobilité pour répondre à la particularité des patients à situation complexe suivis à domicile par le médecin traitant et à l’absence de SOS Médecins. Nous n’avons pas fait un préalable de l’outil numérique, nous nous sommes intéressés aux usages. Nous avons fait grandir un outil de communication existant en l’équipant de fonctions de coordination, en coconstruction avec les partenaires du territoire et les réseaux. L’outil est stabilisé. En 2018, un programme d’industrialisation va être lancé pour un déploiement auprès de 100 000 utilisateurs de Nouvelle-Aquitaine, en intégrant notamment les logiciels des cabinets libéraux. Notre solution est à disposition des autres régions, en partie ou en totalité. Nous sommes en phase d’étude pour travailler la complémentarité avec les outils développés par les autres TSN. Il y a nécessité de faire converger la production des solutions numériques de coordination.
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