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PLFSS 2018

En première lecture, le PLFSS obtient une très large majorité devant les députés

Publié le 02/11/2017 • Par Nathalie Levray • dans : A la Une santé social, Dossier Santé Social

Le texte a été peu modifié. Un amendement gouvernemental introduit la fin du tiers payant généralisé. Le principe de dérogations expérimentales au droit commun est validé pour favoriser des organisations innovantes transversales. Des modifications sont apportées aux CPOM des champs du handicap et des personnes âgées. Les établissements d’accueil de jour autonomes pour personnes âgées y sont désormais soumis. La caducité d’une autorisation d’un établissement pourra être partielle. La transformation du CITS en baisse de cotisations sociales patronales est actée. Un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap ou de précarité devra être rédigé avant l’été.

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Aux alentours de 17 heures, le 31 octobre 2017, l’hémicycle de l’Assemblée nationale s’est rempli pour voter le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’ère Macron : 96,9 % des 577 sièges étaient occupés.

Si 13 députés ont jugé bon de s’abstenir, 354 (LREM, Modem et apparentés) ont voté pour et 192 contre.

Sans surprise, le projet de loi de financement pour 2018 axé sur la maîtrise des dépenses sociales, a été assez peu amendé, malgré plus de mille amendements portant notamment sur la suppression des cotisations sociales salariales chômage et maladie du privé balancée par une augmentation de la CSG de 1,7 point pour tous, y compris les retraités percevant plus de 1 400 euros par mois et les invalides pensionnés, acquise à compter du 1er janvier 2018 (art. 7). La majoration du complément du libre choix de mode de garde pour les familles monoparentales (art. 25) et l’harmonisation du barème et des plafonds du complément familial et de la prestation d’accueil du jeune enfant (art. 26) entreront en vigueur à partir du 1er avril 2018.

Généralisation du tiers payant supprimée

Surprise il y a eu en revanche sur le tiers payant généralisé (TPG) prévu par la loi Santé au 30 novembre prochain. Sur un amendement gouvernemental faisant siennes les conclusions d’un récent rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), les députés ont voté la suppression du TPG, qui ne restera applicable que pour les publics prioritaires.

Un autre rapport est attendu d’ici le 31 mars 2018 « aux fins de rendre le tiers payant généralisable », la sémantique a de l’importance. Un calendrier de mise en œuvre opérationnelle et les prérequis techniques nécessaires tant pour l’assurance maladie obligatoire que pour les organismes complémentaires devront être proposés. Encore faudra-t-il, précise l’amendement, que les professionnels de santé soient équipés d’« outils simples et fiables d’utilisation » (art. 44 bis).

La santé est dotée d’un cadre juridique général dérogatoire

L’article 35 sert une « évolution de l’organisation de notre système de santé […] indispensable pour dégager des marges de manœuvre budgétaire », selon l’étude d’impact. Pour Agnès Buzyn, il s’agit de « décloisonner la ville et l’hôpital, le social, le médicosocial et le sanitaire ».

Le texte introduit un cadre juridique général de dérogation au droit commun – une liste exhaustive est fournie – pour déployer deux types d’expérimentations dérogatoires, portées par des acteurs locaux ou nationaux.

Deux décrets en Conseil d’État préciseront, l’un la liste des dispositions auxquelles il ne peut être dérogé qu’après avis de la Haute Autorité de santé et l’autre les modalités d’application pratiques de cet article.

Ces dérogations expérimentales, sur cinq ans maximum, visent à :

  • favoriser l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médicosocial concourant à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, notamment pour structurer les soins ambulatoires et augmenter la présence de professionnels de santé dans les zones tendues ;
  • améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées et la qualité des prescriptions.

Une double gouvernance s’occupera de ces expérimentations, un conseil stratégique introduit sur amendement du rapporteur, Olivier Véran, et un comité technique.

Le financement peut être assuré, outre les dispositifs de droit commun ou le recours au fonds d’intervention régional, par un fonds pour l’innovation du système de santé, doté de ressources de la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général et géré par la Caisse nationale d’assurance maladie.

Ce cadre juridique englobera enfin la plupart des expérimentations en cours d’application sur le territoire. Si la charge envisagée atteint 10 millions d’euros en 2018, les bénéfices attendus sont nuls pour 2019, de 20 et 40 millions d’euros pour les deux années suivantes.

CPOM : fin de l’opposabilité financière des conventions collectives

Avec la tarification à la ressource et l’état prévisionnel de dépenses et de recettes mis en place dans les établissements signataires d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), l’examen financier de l’agrément des accords collectifs de travail du secteur social et médico-social privé à but non lucratif n’a plus guère de sens.

L’agrément des conventions et accords locaux est donc supprimé au fur et à mesure de la conclusion du CPOM des établissements et services durant la période – de six ans, à compter de 2016, ou de cinq ans, à compter de 2017, selon les cas – prévue pour la montée en charge de la contractualisation.

La non-opposabilité aux tarificateurs des conventions et accords locaux agréés existant pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ayant signé un CPOM ou une convention tripartite est étendue aux Ssiad, aux Spasad et aux établissements et services pour personnes handicapées financés par l’assurance maladie (art. 50).

Contractualisation et coordination

Après la généralisation des CPOM, le texte voté par les députés en première lecture contient trois « mesures de coordination » pour « accroître la performance des établissements et services », selon l’étude d’impact :

  • les CPOM « handicap » pourront être pluriactivités en incluant d’autres catégories d’ESSMS non soumis à une contractualisation obligatoire si l’autorité de tarification et le gestionnaire le souhaitent ;
  • les établissements d’accueil de jour autonomes pour personnes âgées relèveront désormais de la contractualisation obligatoire afin d’harmoniser le cadre juridique avec celui de la mise en œuvre de la réforme de la tarification et de la contractualisation à laquelle ils sont soumis ;
  • le tarif des ESSMS signataires d’un CPOM pourra prévoir des modulations en fonction d’objectif d’activité entraînant la minoration des dotations en cas de sous-activité, et la libre affectation des résultats des CPOM des établissements et services sociaux et médicosociaux est prévue (art. 50).

Reste à charge et accès aux soins

Le PLFSS 2018 ne prévoit rien sur les restes à charge optique, dentaire et audio, mais les députés ont adopté le principe d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité, notamment sur les restes à charge en santé liés au handicap, le niveau des avances de frais et le renoncement aux soins pour motif financier. L’objectif de ce rapport, à remettre au Parlement dans les six mois de la promulgation de la LFSS 2018, est « d’identifier les mesures à prendre pour réduire les inégalités sociales d’accès à la santé pour les personnes fragiles » (art. 44 ter).

Autorisation et caducité

Il est introduit dans le code de l’action sociale et des familles un régime de caducité partielle pour, selon l’étude d’impact « réaffecter les crédits consacrés aux projets des ESSMS dont une partie n’a pas été mise en œuvre plusieurs années après la délivrance de l’autorisation, au profit de projets pérennes de création, de transformation ou d’extension ».

Cette mesure de divisibilité et souplesse accordées aux autorisations sociales et médicosociales est calquée sur le secteur sanitaire (code de la santé publique, art. L.6211-1).

Il est attendu de ces mesures de l’article 50, selon l’étude d’impact, « des économies sur l’Ondam médicosocial » par le biais de recettes supplémentaire de deux millions d’euros par an entre 2018 et 2021.

Échange CITS contre baisse des cotisations sociales patronales

Le gouvernement espère faciliter l’embauche des salariés rémunérés au Smic en supprimant le crédit d’impôt applicable sur la taxe sur les salaires (CITS). Il crée, en contrepartie, de nouvelles exonérations de cotisations sociales patronales, compensées en partie par une affectation de recettes correspondante en loi de finances à l’Acoss, et équilibrée financièrement au titre de cette mission par les branches de la sécurité sociale. Les établissements privés non lucratifs bénéficieront :

  • d’un allégement permanent de cotisations sociales de 6 points pour les rémunérations n’excédant pas 2,5 Smic (au lieu des 4 points actuels) ;
  • d’une exonération totale, au niveau du Smic des cotisations de sécurité sociale (maladie, vieillesse et la part mutualisée due au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles) et d’allocations familiales, de la contribution solidarité autonomie (CSA), de la contribution au fonds national pour l’aide au logement (Fnal), des contributions d’assurance chômage, des cotisations à l’AGIRC-ARRCO et l’AGFF.

Ces mesures s’appliquent à compter du 1er janvier 2019. Ainsi, au cours de l’année 2019, les entreprises en bénéficieront tout en continuant de bénéficier du CITS acquis en 2018 (art. 8).

Le texte file maintenant au Sénat pour un examen en séance publique à partir du 13 novembre.

À noter

Les exonérations de cotisations sociales applicables aux associations intermédiaires et aux ateliers et chantiers d’insertion, et aux contrats uniques d’insertion sous forme de contrats d’accompagnement dans l’emploi seront révisés, selon l’étude d’impact, dans le cadre des lois financières pour 2019.

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