Les députés ont adopté, en nouvelle lecture, le 1er décembre, le projet de loi de modernisation de notre système de santé, texte sur lequel le Gouvernement a engagé la procédure accélérée le 16 mars 2015. Entre son dépôt le 15 octobre 2014 et ce vote, le projet de loi aura totalement été détricoté en première lecture par le Sénat puis retricoté par l’Assemblée nationale. De 57 articles au départ, il a doublé de volume… après avoir culminé à 220 articles ! Il sera examiné par la chambre haute en nouvelle lecture les 14 et 15 décembre. Un examen quasi virtuel, l’Assemblée aura le dernier mot.
Généralisation du tiers-payant
Le gouvernement a tenu bon sur la mesure-phare de ce texte, malgré des mois de bataille avec les syndicats de médecins, qui aujourd’hui appellent leurs troupes à la « désobéissance civile » : la généralisation du tiers payant, par étapes jusqu’à fin novembre 2017.
Des mesures âprement débattues
D’autres mesures, devenues emblématiques, ont été âprement débattues et devraient se retrouver dans le texte définitif. Citons, dans les domaines de la lutte contre le tabac et l’alcool :
- les paquets de cigarettes neutres à compter du 20 mai 2016 ;
- l’interdiction du vapotage dans les établissements scolaires, les transports collectifs fermés et les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif
- l’assouplissement de la loi Evin (art. 4 ter) avec possibilité ouverte, notamment aux régions de production, de « communiquer » sur le vin (et les boissons alcooliques en général).
A l’attention des communes, signalons que les polices municipales pourraient désormais être habilitées à contrôler les infractions relatives au tabac (art. 5 sexdecies / art. L. 3512-4 du code de la santé publique), notamment l’interdiction de fumer dans les aires de jeu.
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Paradoxalement, une mesure a priori épineuse est en passe d’être définitivement votée sans trop d’encombre : l’expérimentation pendant six ans de salles de consommation de drogue à moindre risque (« salles de shoot ») par les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogue (Caarud), en concertation avec les maires concernés.
La territorialisation des soins ambulatoires
Rangé sous le titre II « Faciliter au quotidien les parcours de santé », le chapitre Ier “Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé” constitue un véritable volet territorialisation des soins ambulatoires de la nouvelle loi.
Les équipes de soins primaires
Initialement consacré à la mise en place du service territorial de santé au public, l’article 12, intégralement réécrit, instaure les « équipes de soins primaires » regroupant autour du généraliste des professionnels de santé qui choisissent d’assurer, sur une base concertée, leurs activités de soins de premier recours. Elles peuvent exercer au sein d’un centre de santé ou d’une maison de santé mais également en dehors d’une organisation juridique.
Les communautés professionnelles territoriales de santé
L’article 12 bis, issu d’un amendement gouvernemental, crée les communautés professionnelles territoriales de santé regroupant des professionnels de santé du premier recours (et donc les équipes de soins primaires), du second recours et les acteurs sociaux et médico-sociaux. Chaque communauté professionnelle a vocation à élaborer un projet de santé à transmettre aux agences régionales de santé (ARS). Ce projet de santé précisera en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
En cas d’absence d’initiative des professionnels, les agences régionales de santé (ARS) pourront contribuer à leur mise en place en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé.
Afin de répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés à l’article 38 du projet de loi (projet régional de santé), et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l’ARS agence pourra conclure des contrats territoriaux de santé. Ce contrat définira l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation.
Le Pacte territoire santé
L’article 12 ter donnera un ancrage législatif au Pacte Territoire Santé, dont Marisol Touraine a annoncé une deuxième étape le 19 novembre. Un comité national, notamment composé de professionnels de santé et d’élus, est chargé d’élaborer et d’assurer le suivi de la mise en œuvre de ce pacte et d’établir un bilan annuel des actions engagées.
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La territorialisation de l’hôpital
Le chapitre VI du même titre II vise à « ancrer l’hôpital dans son territoire »
Très controversé, notamment sur la place laissée au privé, l’article 26 « Refondation du service public hospitalier » a fait l’objet d’une réécriture globale à l’initiative du Gouvernement lors de son examen en première lecture par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Il actualise tout d’abord les missions des établissements de santé. Il prévoit la prise en charge par l’État des dépenses des établissements pour la formation des médecins, des odontologistes, des pharmaciens et des professionnels paramédicaux. Surtout il veut rénover la notion de service public hospitalier en prévoyant quatre conditions pour les établissements et les professionnels y participant :
- accueil adapté dans un délai correspondant à l’état de santé,
- permanence d’accueil et de soins,
- égalité d’accès,
- interdiction des dépassements de tarifs et d’honoraires.
L’article 27 institue les groupements hospitaliers de territoire (GHT) en lieu et place des actuelles communautés hospitalières de territoire. Là aussi, il a été réécrit à l’initiative du Gouvernement lors de son examen en première lecture par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Le texte prévoit l’obligation pour un établissement public de santé d’être partie à une convention de GHT sauf dérogation tenant à la spécificité de l’établissement dans l’offre régionale. Le GHT, qui n’est pas doté de la personnalité morale, a pour objet la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient ainsi que la rationalisation des modes de gestion par la mise en commun de fonctions ou le transfert d’activités entre établissements. Il est constitué autour d’un projet médical partagé et prend appui sur un établissement support
Trois types d’établissements publics font l’objet de dispositions spécifiques :
- les centres hospitaliers universitaires (CHU)
- les établissements psychiatrique
- les établissements assurant une activité d’hospitalisation à domicile
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