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Médicosocial

CPOM : un mariage forcé plutôt qu’un contrat négocié

Publié le 18/09/2017 • Par Nathalie Levray • dans : A la Une santé social, Dossier Santé Social

CPOM - Longue-vue-UNE
©adam121 - stock.adobe.com
Une enquête KPMG présente les attentes et les difficultés des gestionnaires d’établissements et de services sociaux et médicosociaux à l’égard des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Prédomine un sentiment de subordination dans un rapport contractuel déséquilibré face aux autorités de tarification et de contrôle. Reviennent également la difficile organisation des temps de rencontre, de négociation et de dialogue avec ces dernières, des blocages face aux données et propositions des organismes gestionnaires, le manque de formation et de ressources humaines pour faire face à ce nouveau cadre.

Les répondants à l’enquête KPMG « Les CPOM à l’épreuve de la réalité », soulignent la nécessité de travailler avec l’agence régionale de santé (ARS) ou le conseil départemental dès le lancement du projet et tout au long du diagnostic et alertent sur la nécessité de bien concevoir et mesurer les impacts financiers des objectifs et des actions. Deux impacts sont pointés : la disparition des mono-établissements et une logique de filière alors que l’amélioration de la prise en charge n’arrive qu’en 3e position des atouts du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

Les organismes gestionnaires (OG) des établissements et des services sociaux et médicosociaux (ESSMS) sont désormais quasiment tous obligés de conclure un CPOM avec leur autorité de tarification et de contrôle (ATC). Pour Sidonie Hanouët Derhy, directrice de projets Économie sociale et solidaire, il y a « nécessité de préparer cette nouvelle façon de contracter ».

Une contractualisation moins difficile que prévu

Premier enseignement tiré des réponses des 355 établissements – 40 % dans le public et 56 % dans le privé non lucratif : les difficultés vécues par les OG ayant déjà signé un CPOM sont moins importantes que celles qui sont imaginées par ceux qui se lanceront dans les cinq prochaines années. Un décalage qui tient peut-être au contexte volontaire dans lequel les premiers CPOM ont été négociés et conclus et de la maturité des contractants. Ce point, plutôt positif, sera à confirmer d’ici à 2021, date à laquelle les ESSMS devront tous avoir conclu leur CPOM.

Un sentiment de subordination et une position déséquilibrée

Pourtant, parmi celles et ceux qui assistent à la présentation de l’étude KPMG comme pour les répondants à l’enquête non encore engagés dans la démarche, le sentiment qui prédomine est celui de la « subordination » et d’une « position déséquilibrée » (58 %). Certains vont jusqu’à évoquer le « mariage forcé, plutôt qu’un contrat réellement négocié ». Reviennent également à chacune des quatre étapes de l’élaboration d’un CPOM – mise en place et cadrage de la démarche, réalisation et partage du diagnostic avec les ATC, négociation des objectifs et des modalités associées, rédaction, signature du contrat et suivi – des difficultés communes :

  • l’organisation des temps de rencontre, de négociation et de dialogue avec les autorités de tarification et de contrôle ;
  • la validation des données et propositions des OG par leurs ATC ;
  • le manque de formation, de ressources humaines et de moyens pour faire face à ce nouveau cadre.

Chaque phase a en outre ses difficultés propres : par exemple, le respect du calendrier en phase 1, la collecte des informations en phase 2, la définition des indicateurs de suivi et de résultats en phase 3 ou et leur suivi en phase 4. Globalement la 3e étape est davantage appréhendée comme une difficulté (pour 71 % des répondants) : c’est que « les cordons de la bourse sont du côté des ATC », soupire ma voisine.

Travailler la rencontre avec l’autorité de tarification

Les gestionnaires ayant déjà signé leur CPOM dégagent de leur expérience des facteurs clés de succès et formulent des conseils pour chaque étape. Parmi eux, revient comme un leitmotiv la rencontre avec l’ARS et/ou le conseil départemental : « dès le lancement du projet pour définir en commun les objectifs et la méthodologie », en phase 1 ; « tout au long du diagnostic pour appréhender l’offre et les besoins territoriaux » en phase 2 ; « planifier des échanges réguliers en phase 4 ». Même s’il n’est « pas une réalité partout », selon mon autre voisine qui signale « des arrêtés de programmation de CPOM unilatéraux et sans contact préalable », ce travail commun et régulier doit permettre aux parties signataires du futur contrat de « connaître les attentes de l’autre », explique Benoît Heurtault, consultant KPMG. Et leurs marges de manœuvres réciproques.

Appréhender et mesurer les impacts financiers des objectifs et des actions

La qualité du CPOM dépendra largement de la pertinence et de la qualité des éléments de basage, et de la corrélation des moyens aux objectifs. Pour cela, les impacts financiers des objectifs et des actions doivent être bien appréhendés et mesurés.

Les indicateurs doivent donc être faciles à collecter et calculables. Un moment délicat d’autant que les autorités de tarification sont elles-mêmes en phase d’apprentissage, voire d’apprivoisement pour les nouvelles ARS après la création des grandes régions, qui a éloigné le centre de prise de décisions du territoire. Les indicateurs ne doivent pas être trop nombreux.

Marie-Hélène Lecenne, directrice de l’autonomie à l’ARS Auvergne Rhône-Alpes, en convient : « il ne faut pas négliger l’aspect convergence stratégique entre l’organisme gestionnaire et son autorité de tarification ».

Chacun dans ses responsabilités

Si la contractualisation induit une responsabilisation du gestionnaire qui le conduit à davantage d’autonomie dans le cadre d’un « dialogue de confiance » et « plus constructif » (51 %), le plus gros mécontentement sur cette nouvelle façon de travailler avec les autorités de tarification porte sur la limitation de la négociation des ressources aux seuls financements complémentaires, une conséquence non du CPOM mais de la réforme de la tarification. « Les ATC ne peuvent répondre aux demandes financières supplémentaires », estime Isabel Dos Santos à la direction de la prévention et de la protection de l’enfance de l’Essonne. Selon elle, c’est à l’organisme gestionnaire de s’organiser et de structurer l’atteinte de ses objectifs en fonction des moyens alloués : « le CPOM repositionne chacun dans ses responsabilités ».

Disparition des mono-établissements et logique de filière

Les impacts du CPOM varient selon le bout de la lorgnette par lequel il est regardé. « On contractualise pour décliner une politique publique », déclare Marie-Hélène Lecenne. L’arrimage des CPOM au plan régional de santé est ainsi inéluctable, notamment « via les annexes opposables ».

Du côté des gestionnaires, le CPOM oblige à une vision à moyen terme (65 %), coconstruite avec les directeurs, et à la définition et le développement de grands projets structurants (51 %). Le directeur se recentre sur la prise en charge, les questions financières revenant sur les fonctions supports du siège.

La qualité du service rendu : 3e des atouts du CPOM

Au niveau du territoire, les OG répondants prédisent la « disparition des mono-établissements » (39 %), « l’émergence d’une logique de filière » (31 %) et la poursuite du mouvement de regroupement, notamment au sein des groupements de coopération sociale et médicosociale (GCSMS) ou d’intérêt public (GIP). Curieusement, l’amélioration de la prise en charge des personnes et de la qualité des services rendus arrive en 3e position des atouts du CPOM cités (à 78 % des répondants, après la simplification de la relation contractuelle avec les ATC – 84 % – et l’autonomie de gestion – 82 %).

Fonder le CPOM sur le projet d’établissement

Ces nouvelles formes de relation avec les ATC doivent conduire les structures et les gestionnaires à s’adapter et à interroger les organisations internes. La contractualisation doit ainsi s’envisager dans le contexte plus large d’un projet d’établissement et des évaluations internes et externes. « Une façon, pour Benoît Michaud, le directeur général adjoint de l’UTML, de faire sens et d’envisager le CPOM comme l’aboutissement d’un travail de terrain. » Pour lui, « la double parole est obligatoire dans la démarche. L’organisme gestionnaire doit impliquer, dès le début du processus, les directeurs d’établissement qui ont la connaissance de la réalité du terrain. Un facteur clé de réussite, sur lequel opine Philippe Mortel, directeur général adjoint de la fondation OVE, qui ajoute la nécessaire « maturité » au sein de l’OG « autour de l’appropriation par les équipes du projet et des politiques publiques ».

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