Des hospitalisations trop nombreuses, à mauvais escient, et des sorties d’hôpital mal coordonnées avec les autres intervenants sanitaires et médico-sociaux qui les suivent : les personnes âgées ont encore des parcours de santé trop heurtés, ce qui nuit à leur prise en charge.
En avril, le précédent gouvernement avait installé un comité national de pilotage sur les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa). Objectifs affichés : mettre en œuvre des projets pilotes reproductibles, définis par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), et améliorer ainsi le suivi de ces publics. Ces projets s’appuient sur les dérogations ouvertes par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012, puis par celle pour 2013 (lire l’encadré page suivante), ainsi que sur les expérimentations menées par sept agences régionales de santé (ARS) et leurs partenaires (établissements, hôpitaux, médecins libéraux, etc.).
Pour l’évaluation des besoins, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) a accompagné trois ARS dans la formalisation d’un bilan sur des territoires infrarégionaux, « en posant plusieurs questions : quelles méthodes de travail instituer ? Quelles sont les données nécessaires ? Quels acteurs associer ? » décrypte Christophe Douesneau, chef de projet à l’Anap. L’ARS Ile-de-France a, par exemple, fait apparaître l’utilité du contrat local de santé, « pour mettre tous les acteurs autour de la table ».
Plateforme territoriale
Très complexe, la coordination des intervenants doit conjuguer deux approches, estime Adeline Leberche, directrice du secteur social et médico-social à la Fehap (*). D’une part, il faut « une coordination clinique de proximité, associant le médecin traitant, un infirmier libéral ou de coordination de Ssiad [service de soins infirmiers à domicile] et, le cas échéant, un pharmacien d’officine ; d’autre part, une coordination territoriale, par le biais d’une plateforme d’appui permettant l’articulation entre tous les professionnels et les établissements et services engagés dans le parcours de santé et d’accompagnement ». Sans compter la synchronisation à établir entre l’agence régionale de santé et le conseil général, « binôme essentiel du dispositif ».
La place à accorder au domicile constitue un autre enjeu. « Les hospitalisations ne concernent pas uniquement les personnes prises en charge en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes », rappelle Adeline Leberche, soulignant le rôle des Ssiad et des services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad).
Habitudes de travail
Cependant, les systèmes d’information (lire le témoignage) et la formation font défaut. « Les intervenants doivent accepter que toutes les expertises ne soient pas disponibles au sein de leur structure. Deux préalables sont donc nécessaires : créer, dès la formation initiale, des habitudes de travail entre ces différents professionnels, par exemple, avec la mise en place de binômes ; et être en capacité de formaliser les missions de l’établissement ou du service », juge Christophe Douesneau.
En outre, le décloisonnement achoppe aux modalités de financement. « La rémunération à l’acte, la tarification à l’activité ou le prix de journée confortent une approche segmentée, chacun se focalisant sur son intervention, sans avoir nécessairement intérêt à se mobiliser pour “l’après », déplore le chef de projet. Ce dernier attend ainsi beaucoup des expérimentations menées dans le cadre du comité Paerpa, à l’instar des rémunérations dérogatoires des médecins libéraux impliqués dans des réseaux de santé.
Enfin, la prévention ne doit pas être le parent pauvre de la réorganisation, insiste Pierre-Olivier Lefebvre, conseiller sur la politique de l’âge au cabinet du maire de Dijon et maire de Neuilly-lès-Dijon. « Une démarche globale sur la vie des aînés s’impose, en construisant un parcours de santé, et pas uniquement de soins, afin que ces derniers interviennent le plus tard possible. Pour nos actions sur la nutrition par exemple, nous faisons jouer la dynamique de vie, avant d’envisager celle de la santé. »
Pour autant, l’élu a conscience d’avoir « assez peu la main. Nous ne pouvons qu’inciter à construire une offre de soins attractive et accessible. Là où celle-ci est la plus réduite, nous devons développer les moyens de déplacement », conclut-il.
NOTE
(*) Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs.
Témoignage
« Un défaut de pilotage des systèmes d’information »
Christophe Douesneau, chef de projet à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap)
« Dans le secteur médico-social, les systèmes d’information [SI] manquent d’outils permettant aux gestionnaires d’améliorer le parcours de santé des personnes âgées. L’hétérogénéité des acteurs complique toute tentative d’évolution. En effet, le traitement de l’information n’est pas le même dans un groupe privé, une association gérant plusieurs structures, une autre disposant d’un seul établissement ou un ESMS rattaché à un établissement de santé ; et cela, sans que la taille constitue toujours un facteur discriminant. Autre problème : le faible taux d’équipement informatique, d’experts et de formations aux SI. Cela complexifie la conception d’un modèle de système qui doit intégrer les acteurs des champs sanitaire et social. »
Des mesures pour mieux prévenir les hospitalisations
Dans son article 41, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2013 reprend en grande partie les possibilités d’expérimentation prévues par la LFSS pour 2012 (art. 70) : de nouvelles formes d’organisation des parcours de soins doivent permettre de prévenir l’hospitalisation des personnes âgées. Reste que le projet de loi ouvre l’éventail des dérogations.
Des financements fléchés
En matière de financement, il serait désormais permis de déroger aux règles de tarification des établissements médico-sociaux afin, notamment, de faciliter les transitions entre l’hôpital et l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). « Les fonds mobilisés doivent pouvoir être utilisés pour la prise en charge de la personne, quel que soit le professionnel ou l’établissement impliqué », justifie le gouvernement. A ce titre, le fonds d’intervention régional (FIR) serait doté d’un « compartiment » pour les projets pilotes du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dont les fonds seraient sanctuarisés, dérogeant ainsi au principe de fonctionnement du FIR. « Leur objet sera limité au “faire mieux” correspondant aux axes d’amélioration du parcours définis dans un cahier des charges national et ils pourront financer tout type d’action et de structure », détaille le texte.
Le partage d’informations
Une autre dérogation au cadre juridique actuel doit favoriser le partage d’informations entre les professionnels sanitaires et sociaux. Le suivi des personnes âgées pourrait ainsi comporter, « sous réserve de leur consentement exprès […], la transmission, par les personnels soignants et les professionnels chargés de leur accompagnement social, d’informations strictement nécessaires à leur prise en charge et relatives à leur état de santé, à leur situation sociale ou à leur autonomie ». La liste des professionnels et des organismes en question devra toutefois être approuvée par l’intéressé, lequel pourra, à tout moment, refuser la communication de certaines informations.
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