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Démographie

Déserts médicaux : les infirmiers en éclaireurs

Publié le 18/03/2013 • Par Olivier Bonnin • dans : Dossier Santé Social

Depuis 2008 la répartition géographique des infirmiers libéraux s’améliore. La recette ? Un accord entre Assurance maladie et syndicats, instaurant des incitations financières, mais aussi quelques contraintes.

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Attirer les professionnels de santé dans les déserts médicaux grâce à des incitations financières ? Tel est l’un des paris du Pacte territoire-santé, présenté en décembre 2012 par la ministre de la Santé Marisol Touraine. Cette année doivent notamment être engagés 200 « praticiens territoriaux de médecine générale » – de jeunes généralistes acceptant de s’installer en zone démédicalisée, en échange d’une garantie de revenus pour deux années. Ce nouvel encouragement pécuniaire sera-t-il suffisant ? Peut-être manque-t-il une part de contrainte, comme le suggère l’exemple des infirmiers libéraux.

Méditerranée

Avec ces professionnels, les inégalités territoriales sont en effet exacerbées. Alors que pour les médecins généralistes, la densité varie du simple au double selon les départements, l’écart va de 1 à 9 pour les infirmiers libéraux, selon l’Assurance maladie. En 2008, il allait même de 1 à 10… Dans près de vingt départements, essentiellement du Bassin parisien et des Pays de la Loire, on comptait alors moins de 60 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants. Les densités se renforçaient en Bretagne et dans le sud du pays, au point de dépasser 190 pour 100 000 au bord de la Méditerranée.

Or en 2008 a été conclu, entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des syndicats d’infirmiers libéraux, un accord « qui, pour la première fois, a visé à rééquilibrer la répartition géographique de la profession », rappelle-t-on à la Sécurité sociale. Entré en vigueur en 2009, cet accord a d’abord créé une incitation financière, afin que les infirmiers s’installent – ou demeurent – dans des zones définies comme « très sous dotées », compte tenu des besoins locaux. L’Assurance maladie a offert non seulement une aide à l’équipement, mais aussi une prise en charge de cotisations, à tous les professionnels s’engageant à consacrer deux tiers de leur activité dans ces zones, et à pratiquer un taux de télétransmission supérieur à 80 %. Mais cet avenant n°1 à la convention nationale des infirmiers libéraux de 2007 a aussi instillé de la contrainte. Dans les zones « sur dotées », cette fois, tout nouveau conventionnement a été conditionné au départ préalable d’un autre infirmier.

Un « bon accord »

Et le résultat fut concluant ! En trois ans, les effectifs ont bondi de +33,5 % dans les zones « très sous dotées » ; ils ont régressé de -2,9 % dans les « sur dotées ». L’expérimentation a donc été reconduite, pour deux ans et demi, par un nouvel avenant signé en septembre 2011. Et cette fois, le nombre de zones concernées par les deux mécanismes a été doublé. Au passage, leur cartographie a été réactualisée, grâce aux agences régionales de santé (ARS) ; ce zonage peut encore être révisé, à la marge, chaque année.

L’Assurance maladie espère ainsi parvenir, dès 2015, à une densité de 115 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants dans les zones « très sous dotées » (contre 85 en 2011), et de 171, dans les « sur dotées » (contre 192). Quant aux professionnels, « une bonne répartition répond aussi à leurs intérêts », rappelle Elisabeth Maylié, vice-présidente de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (Onsil). « Mieux vaut empêcher les infirmières de s’installer dans des zones où elles ne pourraient pas suffisamment travailler. » Et si cet avenant constitue « un bon accord » à ses yeux, c’est parce que « le zonage a été défini par les infirmiers eux-mêmes, sans être imposé par l’ARS ou le ministère de la Santé, et parce qu’il peut être régulièrement renégocié. »

Dans son rapport d’information sur la répartition territoriale de l’offre de soins, en février 2013, le sénateur Hervé Maurey avait estimé que les mesures incitatives, à elles seules, n’avaient jusqu’ici eu aucun « effet décisif ». Il citait, en revanche, les accords de 2008 et 2011 en exemple : « La régulation démographique basée sur le conventionnement sélectif est, sans aucun doute, l’une des mesures les plus prometteuses pour améliorer la répartition territoriale des professionnels de santé. Toutefois, elle souffre d’une lacune importante : celle de ne pas s’appliquer aux médecins. »

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