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PMI – Un diagnostic alarmant

Publié le 13/07/2009 • Par Caroline Lefebvre • dans : Dossiers Emploi

Les professionnels réclament la revalorisation de leur statut. Ils peinent à faire reconnaître leur spécificité médicale dans une organisation de plus en plus territorialisée de l’action sociale.

Cet article fait partie du dossier

Les métiers de la petite enfance

Le métier n’attire plus. Tel est le constat du Syndicat national des médecins de protection maternelle et infantile (SNMPMI) face aux difficultés de recrutement croissantes rencontrées par les conseils généraux. Sept postes vacants sur vingt-six dans la Somme, deux postes et demi sur neuf dans le Tarn-et-Garonne…
Au-delà de la crise de la démographie médicale, qui touche particulièrement les spécialités exercées en PMI (pédiatrie, gynécologie-obstétrique), le syndicat s’alarme, dans une pétition lancée le 12 mai 2009, d’une « dévalorisation globale du métier de médecin de PMI ». En cause, d’une part, la faiblesse de la rémunération, inférieure de 350 à 500 euros à celle des médecins inspecteurs de santé publique qui ont obtenu une revalorisation de leur statut en 2000, expose le président du SNMPMI, le docteur Pierre Suesser. D’autre part, la non-reconnaissance de la qualité de médecins spécialistes aux généralistes de PMI ou le non-respect de l’obligation de formation médicale continue, jusqu’à 10 % du temps de travail selon le statut des médecins territoriaux.

La pénurie touche aussi les médecins contractuels, les taux horaires étant très faibles : 20 euros nets, un tarif dérisoire eu égard au nombre d’années de formation, estime Colette Bauby, médecin titulaire à la PMI de Gennevilliers (Hauts-de-Seine), où deux titulaires sur le départ sont remplacés par trois médecins vacataires. Qui voudra s’engager à mi-temps à ce tarif ? Il va devenir très difficile de recruter des contractuels suffisamment présents en PMI pour y être bien implantés et y mener un travail global.

Taux de consultation
Dans une étude publiée en 2006, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) pointait l’existence de « disparités considérables selon les départements. Ainsi, la norme de quatre demi-journées de consultations prénatales par semaine pour 100 000 habitants âgés de 15 à 50 ans est respectée au niveau national à 65 % en moyenne, mais 48 départements n’en assurent plus aucune. Sur la demi-journée de consultation infantile pour 200 enfants, les écarts vont de un à dix.

Globalement, les professionnels dénoncent une dégradation progressive des moyens. Les médecins couvrent des secteurs plus larges, ne peuvent plus assurer l’ensemble de leurs missions. Alors que la loi préconise un bilan de santé complet pour tous les enfants de 3-4 ans, trois enfants sur dix dans la Somme échappent à cette surveillance pourtant essentielle, cette tranche d’âge étant beaucoup moins suivie que les 0-2 ans, remarque Dominique Barot, secrétaire départemental du SNMPMI.

Tant que nous n’aurons pas résolu le problème de démographie médicale, très prégnant en Picardie, y compris en secteur libéral, nous serons confrontés à des choix terribles, reconnaît Jean-Claude Placiard, directeur général adjoint chargé des solidarités au conseil général de la Somme. Pour les bilans des 3-4 ans [les consultations, elles, restent ouvertes à tous], nous avons décidé de nous concentrer sur les écoles des quartiers sensibles et celles où nous avons repéré des indicateurs préoccupants – obésité, carence affective… – afin de cibler prioritairement les enfants qui risquent de ne jamais rencontrer un médecin.

Les professionnels craignent cependant que la PMI ne soit considérée comme une « médecine pour les pauvres ». Ce serait une logique gestionnaire, de courte vue, contraire à l’esprit du dispositif PMI, qui ouvre des droits à toutes les femmes enceintes et tous les enfants. Non stigmatisant, il limite les stratégies d’évitement, rappelle un médecin de PMI de l’est de la France.
De même, depuis la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance, les médecins s’estiment de plus en plus cantonnés à un rôle de détection de la maltraitance, au détriment de leurs missions de base. Pour prévenir les situations, nous devons gagner la confiance des familles, souligne Dominique Barot, médecin cadre technique. Or elles ne seront pas dans le même état d’esprit si nous sommes d’abord chargés de les surveiller.

Ce glissement des tâches renvoie à la question, plus large, de la réorganisation. De très nombreux départements, faisant fi de l’application du Code de la santé publique, ont supprimé leurs services de PMI. L’activité des professionnels de santé se fond alors dans le cadre d’unités territoriales d’action sociale où la dimension santé peine à être reconnue, alertait le SNMPMI dans un manifeste en 2008, sans nier la nécessaire articulation. Ainsi, dans la Somme, le service de PMI a été supprimé au niveau central en 2003, avant d’être rétabli en 2008.

Dispersion
Les personnels restent pourtant dispersés dans deux directions, médecins d’un côté, puéricultrices et sages-femmes de l’autre, ce qui demande beaucoup d’efforts pour travailler ensemble, relève Dominique Barot. Dans le Tarn-et-Garonne, le maintien d’un service central de PMI aide à défendre la dimension médicale, malgré l’isolement, parfois, d’une puéricultrice au sein d’un pôle territorial comptant de nombreux travailleurs sociaux. Les médecins doivent être très présents, considère Marie Carladous, médecin départemental. Difficile lorsque soixante kilomètres séparent, dans certains cas, le responsable de ses équipes…

La PMI reste en mal de reconnaissance à la fois par le système de santé , il a fallu batailler pour avoir une place dans la loi hôpital, santé , patients et territoire, et par les départements dans sa spécificité de santé publique, résume un médecin départemental. D’autant que, malgré les préconisations de l’Igas en 2006, aucune instance nationale n’existe pour clarifier ce positionnement.

Des effectifs sous tension

Dans un rapport de 2006 (*), l’Igas note des écarts de 1 à 20 dans les effectifs de sages-femmes entre les départements, et de 1 à 5,5 pour les puéricultrices . Les visites à domicile que ces professionnelles assurent sont de plus en plus tournées vers l’urgence et la protection de l’enfance. Les secteurs d’intervention se multiplient et de nouvelles obligations s’ajoutent, comme l’entretien au quatrième mois de grossesse. Dans le même temps, la pénurie de médecins entraîne un glissement de compétences. Dans le Tarn-et-Garonne, les bilans de santé en maternelle sont assurés par les puéricultrices , qui n’orientent vers les médecins que les enfants présentant des problèmes, explique Marie Carladous, médecin départemental. Nous devons travailler à leur formation, parce que leur rôle va se renforcer.

(*) « Etude sur la protection maternelle et infantile en France ».

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