Les députés sont appelés à voter ce mardi 14 avril le texte du projet de loi « de modernisation de notre système de santé », dont ils ont achevé l’examen le 10 avril au soir. Le gouvernement ayant adopté la procédure accélérée, il n’y aura pas de deuxième lecture. Dépassant les 200 articles, le texte bat le record de la loi HPST de 2009. Après des mois de contestations de toutes parts, il n’a pratiquement plus rien à voir avec le texte déposé par le gouvernement le 15 octobre 2014, et les députés ont en outre a remanié en séance (et hypertrophié !) celui adopté par la commission des affaires sociales, le 10 mars.
De la généralisation par étapes du tiers payant à la suppression de l’Ordre des infirmières, du droit à l’oubli pour les anciens malades à l’interdiction aux hôpitaux de recourir aux emprunts toxiques, de la lutte contre la maigreur extrême des mannequins à la suppression du délai de 7 jours de réflexion avant IVG, ce texte à tiroirs se révèle un catalogue de mesures à portée variable.
Exit le service territorial de santé au public
La médecine ambulatoire est un « tiroir » qui préoccupe particulièrement les Français en général et les collectivités territoriales, en particulier… Or les dispositions du projet de loi ont largement été occultées par le débat sur la généralisation du tiers-payant.
D’abord, les députés ont confirmé le recul du gouvernement et supprimé le « service territorial de santé au public », sous la pression des médecins libéraux qui y voyaient une volonté « d’étatiser le système ». Rebaptisé « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé », le chapitre Ier du titre II leur redonne la main au détriment des agences régionales de santé (ARS). Et un peu plus loin, l’article 38 sur les projets régionaux de santé (PRS) leur offre de nouveaux gages : le PRS indique, « dans le respect de la liberté d’installation », les besoins en implantations pour l’exercice des soins de premier recours et de second recours, mais « les dispositions qu’il comporte à cet égard ne sont pas opposables aux professionnels de santé libéraux ».
Néanmoins, l’article 12, réécrit totalement, dessine les nouveaux contours de la médecine de ville. « Contrairement à certains de ceux que nous avons déjà examinés ou que nous examinerons prochainement, [cet article] n’a que peu de retentissement médiatique, est pourtant celui qui définit le cadre dans lequel les professionnels de santé exerceront dans les années à venir », a commenté la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, le 8 avril. Il définit ce qu’est une « équipe de soins primaires » : un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.
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L’article 12 bis institue aussi une coopération entre professionnels avec la mise en place des « communautés professionnelles territoriales de santé » : selon les projets de leurs fondateurs, les équipes de soins primaires pourront être rejointes par des médecins spécialistes, ou des acteurs médico-sociaux et sociaux. Ce double étage remplace le « service territorial de santé au public ». Sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l’ARS peut conclure des contrats territoriaux de santé. Le contrat territorial de santé « définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation ».
Un Pacte contre la désertification médicale
Les députés ont également adopté un amendement du gouvernement, créant un « pacte territoire santé » (art.12 ter) articulé autour de deux axes :
- promouvoir la formation et l’installation des professionnels de santé et des centres de santé en fonction des besoins des territoires ;
- accompagner l’évolution des conditions d’exercice des professionnels de santé, notamment dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles de territoires.
Le pacte pourra prévoir des actions spécifiquement destinées aux territoires particulièrement isolés et aux quartiers Politique de la ville, et des dispositions particulières pour les collectivités d’outre-mer. Institué par la commission des affaires, ce pacte était initialement baptisé « Pacte national de lutte contre les déserts médicaux », mais pour Marisol Touraine, le « pacte territoire santé », lancé fin 2012 pour lutter contre la désertification médicale, s’étant « progressivement imposé dans le langage commun des professionnels, des agences, des élus », il lui a semblé plus cohérent de l’inscrire dans la loi.
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Santé mentale : une loi dans la loi ?
L’opposition a salué les évolutions introduites par la nouvelle rédaction de l’article 12, issues des concertations engagées fin janvier par le gouvernement avec les professionnels de santé. Mais dans la foulée de l’article 12 et dans le même chapitre I du titre II, l’article 13 a donné lieu à de vives passes d’armes. En déposant après la commission, en séance publique, un amendement visant à réécrire entièrement cet article, Marisol Touraine a dû faire face à une petite bronca. Bernard Accoyer (UMP, Haute-Savoie) lui a reproché de refondre la psychiatrie « par amendement en séance ». Le député estime que « déposer un amendement de sept pages qui prétend recomposer la politique en matière de psychiatrie dans notre pays pose plusieurs problèmes. Le premier tient simplement au respect du Parlement et du travail des parlementaires. »
La ministre a défendu les trois orientations de son amendement :
- donner un cadre pertinent au déploiement de la politique de santé mentale.
« C’est le sens de la création du projet territorial de santé mentale, qui devra associer l’ensemble des acteurs d’un territoire pour définir un cadre adapté au travail collectif et coordonné. Cela devra bien sûr se faire dans le respect des missions de chacun, mais avec sans cesse l’objectif de renforcer la prévention, d’améliorer le soin et de garantir l’insertion. » Ces coopérations mobiliseront les médecins traitants, les psychiatres, l’ensemble des professionnels des secteurs sociaux et médico-sociaux, les élus locaux, mais aussi l’éducation nationale et la protection judiciaire de la jeunesse, « qui sont des acteurs incontournables pour la prise en charge des enfants et des adolescents ».
- conserver les acquis de la politique de secteur, que ce soit pour les adultes ou pour les enfants et adolescents.
- le renforcement de la démocratie sanitaire par les conseils territoriaux de santé et les conseils locaux de santé mentale.
Centres de santé : le bénéfice de dispositions applicables aux libéraux
Lors de cette séance du 8 avril, les députés ont également adopté les articles 15 sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA), en attendant les conclusions d’une mission d’information de la commission des affaires sociales initiée fin 2013… Par ailleurs, l’article 17 vise à clarifier les procédures conventionnelles applicables aux centres de santé « de manière à les rapprocher des dispositions applicables à l’ensemble des professionnels de santé ». Il précise les conditions d’application de la convention, « sachant que des négociations particulières sont nécessaires ». La transposition des dispositifs conventionnels des professionnels de santé libéraux à la pratique en centre de santé (et notamment des nouveaux modes de rémunération autres que le paiement à l’acte) est une demande récurrente des quelque 1800 centres de santé en attente de signature imminente de l’accord national finalisé le 1er avril avec l’ensemble des Caisses de sécurité sociale.
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