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[OPINION] AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

Les fusions vont-elles éloigner les ARS des réalités locales ?

Publié le 18/03/2016 • Par Solange de Fréminville • dans : Dossier Santé Social

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Maksymiv Iurii - Fotolia
Michel Laforcade, directeur général de l’ARS Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes, voit dans la réorganisation des agences régionales de santé la possibilité de renforcer la présence des agences sur le terrain, tandis que Benoît Calmels, délégué général de l’Unccas, redoute qu’elles ne se coupent des réalités locales.

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Michel Laforcade, directeur général de l’ARS Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes. Il a dirigé l’ARS d’Aquitaine de 2012 à 2015, et celle du Limousin de 2010 à 2012. Auparavant, il a fait carrière dans les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales.

Benoît Calmels, délégué général de l’Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale (Unccas), depuis septembre 2014. Il a rejoint l’Unccas en 2005 comme conseiller technique « services à la personne », puis comme responsable national du réseau et, enfin, comme adjoint au délégué général à partir de 2011.

 

Comment mieux adapter la politique de santé aux besoins locaux, alors que les agences régionales de santé (ARS) ont désormais la charge de territoires bien plus grands ?

Michel Laforcade : L’ARS que je dirige réunit trois anciennes régions, Aquitaine, Limousin et Poitou-Charentes, et douze départements. En raison de la grande dimension du territoire, il faut que l’agence ait une stratégie homogène et claire, sans perdre les vertus de la proximité. C’est le seul mot d’ordre ministériel : « n’oubliez pas la proximité ». Notre interlocuteur de tous les jours est le conseil départemental. C’est pourquoi nos délégations territoriales seront renforcées en nombre et en compétences. Au 31 décembre 2015, il y avait 240 personnes dans les délégations territoriales. Elles seront 475 dans trois ans. Leur mission n’est pas de développer une politique autonome, mais de rencontrer les acteurs locaux, de travailler avec eux. Nous avons créé une direction des territoires pour les chapeauter, contrôler les tendances centrifuges et assurer la cohérence de notre action. Par exemple, pour les contrats locaux de santé, il faut un cahier des charges commun, mais l’application doit être locale, adaptée aux particularités de chaque territoire.

Benoît Calmels : Les ARS sont plus éloignées des préoccupations locales que les conseils départementaux. Elles sont dans une logique descendante et ne sont pas connectées aux besoins réels. Leurs délégations territoriales servent de boîtes aux lettres, elles n’ont pas de réel pouvoir, comme les mairies annexes d’une grande ville. Je suis certain que cela va s’accentuer avec les fusions d’ARS. On éloigne encore le centre de décision des territoires dont il a la responsabilité. Cela ne va pas rendre les ARS plus attentives aux besoins locaux ! Il y a un risque d’uniformisation des réponses apportées aux habitants, alors que la France est multiple. C’est un coup de balancier dans le sens d’une « recentralisation ». Plus vous vous éloignez du terrain et vous vous rapprochez du national, plus vous cherchez à plaire au national. Ce qui pourrait résoudre ce problème, c’est de faire de l’ARS une grande entité prospective qui définisse les axes de travail, tandis que les délégations territoriales seraient transformées en business unit, c’est-à-dire en entités autonomes ayant des budgets et des projets bien à elles.

Des ARS aux territoires plus étendus auront-elles la capacité d’assurer une plus grande équité territoriale ?

ML : Oui, cela donne du sens à la réforme. Quand on fédère trois régions, chacune a des points forts et des points faibles. On peut mutualiser et étendre les dispositifs les plus probants. Le Limousin a remarquablement travaillé pour mettre au point douze parcours pour les maladies chroniques, les handicaps, etc., tandis que le Poitou-Charentes a avancé sur la promotion de la santé, ou encore la pertinence des prises en charge. Chacun apporte une réelle valeur ajoutée. Je vois un deuxième point positif à la fusion : plus on élargit l’assiette d’une région, plus il est facile de rééquilibrer les territoires. Auparavant, comme directeur général de l’ARS du ­Limousin, il m’était difficile de trouver un million d’euros pour la Creuse. Dans un budget de grande région, cela se trouve plus facilement. Enfin, autre point positif, on va faire des économies d’échelle. Au lieu de trois directeurs généraux, trois directeurs de l’offre de soins et de l’autonomie, etc., nous n’en avons plus qu’un de chaque. Cela nous permettra de créer des postes dans des domaines où nous sommes faibles, en cette période où le nombre de fonctionnaires diminue. Par exemple, nous souhaitons renforcer la bientraitance, le contrôle, la promotion de la santé, la performance hospitalière, la qualité…

BC : L’objectif, c’est d’avoir une offre de soins équitable, partout dans l’Hexagone. L’État devrait avoir un rôle de stratège et ne pas perdre de temps sur les détails. Libre aux acteurs locaux de faire en sorte que l’objectif soit atteint. On a besoin d’une analyse et d’une réponse de proximité. C’est l’une des forces des CCAS : les agents, les élus, voient au quotidien la population, ils connaissent les problèmes de tel ou tel quartier. De même pour les départements. Les fusions, c’est, pour les ARS, une perte de temps énorme passé à se réorganiser – qui va dans quels bureaux, avec quelles missions ? –, un temps que les agents ne passent pas à s’occuper de leurs missions. Les ARS cherchent d’abord à faire des économies, à réduire leur personnel, ce qui va accentuer l’éloignement par rapport aux territoires, aux acteurs locaux. Il pourrait y avoir une baisse des budgets. Enfin, les ARS avaient parfois des approches différentes, par exemple l’Auvergne, par type de population (jeunes, personnes âgées, etc.), tandis que Rhône-Alpes développait la prévention, l’offre de soins, les parcours de santé, etc. Comment concilier ces deux approches ?

Comment les nouvelles ARS vont-elles travailler avec les collectivités ?

ML : Nous ne pouvons œuvrer sur le terrain qu’en partenariat avec les collectivités locales. Ces partenariats sont de plus en plus fructueux. Pour deux raisons : d’une part, nous avons davantage de moyens, car nous avons récupéré des fonds de l’Assurance-maladie (le fonds d’intervention régionale). D’autre part, nous avons appris à travailler avec les communes et les intercommunalités sur les contrats locaux de santé. Je soulignerai également qu’il y a de plus en plus de politiques coordonnées. Quand elles décident de grands investissements urbains, routiers, etc., les collectivités acceptent de mener au préalable des études d’impact sur la santé. Avec les conseils régionaux, nous pouvons travailler sur de nombreux sujets. Avec Alain Rousset, qui présidait la région Aquitaine avant de prendre la tête de la grande région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes, nous avons contractualisé dans plusieurs domaines où nous les rejoignons : la formation dans les écoles d’infirmiers, l’ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires pour lutter contre la désertification médicale, la santé dans les lycées… Nous allons continuer.

BC : Les fusions d’ARS risquent d’accentuer les déséquilibres. Par exemple, Rhône-Alpes, c’était Lyon et tout le reste. Désormais, dans la grande région Auvergne-Rhône-Alpes, comme me l’a dit un élu d’Annecy, sa ville sera traitée avec le Cantal, « on va être le tiers-monde de la région ». Nous craignons aussi que les ARS, où le médical était déjà surreprésenté, soient encore plus focalisées sur la santé, qui concentre les gros budgets, aux dépens du médicosocial, plus dispersé. Quand vous êtes éloignés des territoires, les petits projets ne vous intéressent pas, vous voulez de grands projets portés par de grandes institutions. C’est une dérive naturelle. Cela va créer des territoires à deux vitesses. Prenons les CCAS, ils sont en relation avec les ARS pour deux types de dossiers : d’une part, les contrats locaux de santé, qui sont de vrais sujets pour les agences ; d’autre part, les établissements sociaux et médicosociaux qu’ils gèrent. Sur ce secteur, la réponse de l’ARS est le plus souvent administrative, bureaucratique. Les agences fonctionnent aussi par appels à projets. Pour les petits CCAS, c’est aussi lourd et compliqué de répondre à un appel à projets d’une ARS que de demander une subvention européenne !

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