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Santé : bien choisir sa complémentaire

Publié le 05/11/2012 • Par Gaëlle Ginibrière • dans : Dossiers Emploi

Le décret sur la participation des collectivités territoriales au financement de la protection sociale complémentaire de leur personnel a été publié il y a un an. Il ouvre de nouvelles perspectives sur le choix de la complémentaire santé pour les agents territoriaux.

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Plongée depuis 2006 dans un vide juridique, la contribution financière des employeurs territoriaux à la protection sociale complémentaire de leur personnel est désormais solidement encadrée par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011. Les collectivités qui souhaitent verser une participation ont à choisir entre deux formules : la labellisation ou la convention de participation. La marge de manœuvre de l’agent n’est donc pas la même.

Lorsque la collectivité opte pour la labellisation, l’agent doit adhérer à l’un des contrats ou règlements labellisés pour obtenir une prise en charge financière (1). L’agent doit alors mener les démarches pour trouver le contrat qui lui convient et y adhérer.

Si le choix se porte sur la seconde formule, la collectivité signe, directement ou en mandatant le centre de gestion, une convention de participation avec un seul prestataire retenu à l’issue d’une mise en concurrence. Ce seul contrat ouvrira droit à une participation financière et la direction des ressources humaines de la collectivité jouera les intermédiaires entre l’agent et le prestataire.

Dans les deux cas, l’adhésion de l’agent reste facultative. Cependant, tout choix de complémentaire santé hors de ce cadre lui fermera la porte d’un financement de la part de son employeur.

Une obligation d’information – Les montants de la participation sont à la discrétion de la collectivité et peuvent représenter la totalité de la cotisation. Une incitation pour les 5 à 10 % d’agents territoriaux qui ne sont pas encore couverts.
Pour les autres, changer de complémentaire santé est plus ardu. Certains organismes proposent une minoration de cotisation pour les personnes touchant les salaires les plus bas. Mais se fier uniquement au coût des cotisations est réducteur, il faut les mettre en regard des prestations.
« Choisir un niveau de remboursement consiste à s’interroger sur sa capacité à faire face à des dépenses soudaines et non remboursées », note Laurent Adouard, directeur général adjoint de la Mutuelle nationale territoriale (MNT).

Même dans les collectivités qui ont opté pour une convention de participation afin d’obtenir un contrat au plus près des besoins de leurs agents, rien n’indique que chacun d’eux corresponde au profil le mieux couvert. « Le contrat choisi par le centre de gestion [CDG] par le biais d’une convention de participation est ainsi très intéressant pour les jeunes et les personnes isolées, mais il l’est moins pour les familles », reconnaît Alexa Chevallet, responsable de la direction « ressources et moyens » au CDG de l’Isère.

Le décret prévoit une obligation d’information de la part des collectivités, des mutuelles, des sociétés d’assurances ou des instituts de prévoyance.
L’essentiel est d’abord de se prémunir contre les coûts d’hospitalisation. Selon que l’on souhaite une chambre particulière, la prise en charge du séjour pour accompagner un enfant ou ne recourir qu’au secteur conventionné, les besoins de prestations ne seront pas identiques.
Même chose pour les frais d’optique et dentaires, dont les taux de remboursement peuvent varier du simple au triple, voire davantage. Ces trois importants postes de dépenses couverts, l’agent peut préférer un contrat répondant à certains besoins spécifiques, comme l’orthodontie pour les enfants.

Les trois plus coûteux postes de dépense dans une complémentaire santé sont les frais d’hospitalisation, d’optique et dentaires.

Attention au reste à charge !  – « Il ne suffit pas de regarder les taux de remboursements. La vraie question est celle du reste à charge : il faut être attentif aux plafonds de remboursement parfois imposés », précise Laurent Adouard. Certains contrats proposent d’ailleurs toute une gamme de services pour aider leurs adhérents à diminuer leur reste à charge.
Plusieurs mutuelles s’adossent ainsi à des réseaux de professionnels de soins qui s’engagent sur des tarifs préférentiels. « C’est ce que nous avons fait en mettant particulièrement l’accent sur la qualité des soins. Nous pouvons également fournir un comparatif des prix pratiqués dans une zone géographique afin d’aider, par exemple, les adhérents à négocier avec leur dentiste une intervention coûteuse, comme une prothèse dentaire, ou à solliciter un autre professionnel », détaille Pascal Beaubat, président de la mutuelle Intériale.

Une fois que la collectivité aura opté pour l’une ou l’autre formule de participation, l’agent devra se décider rapidement. « Le décret du 8 novembre 2011 stipule que la cotisation est majorée si l’adhésion de l’agent intervient au-delà d’un certain délai », souligne Sabine Taler-Léonard, directrice du pôle « santé » au CDG du Rhône. Soit deux ans après l’entrée de l’agent dans la fonction publique ou, pour ceux déjà en fonction, deux ans après la date de publication du décret.

Résiliation au 1er janvier – « Pour la labellisation, l’adhésion doit se faire dans l’année suivant la date de publication de la première liste de contrats labellisés, soit jusqu’au 31 août 2013 », précise Isabelle Hadoux-Vallier, avocate dans le département « droit social » du cabinet Fidal.
Il s’agit de ne pas oublier non plus que la résiliation d’une complémentaire santé auprès d’une mutuelle se fait systématiquement au 1er janvier, avec un préavis de deux mois. Pour entrer dans le dispositif en 2014, la lettre de résiliation d’un contrat antérieur devra donc être envoyée avant le 31 octobre 2013.

« Privilégier un contrat à sa mesure »

Isabelle Hadoux-Vallier, avocate dans le département « droit social » du cabinet Fidal

Pour les agents, comparer les différents contrats se révèle compliqué car il n’existe pas d’outil adapté. C’est aussi une question personnelle qui dépend de la consommation médicale de chacun. Mieux vaut privilégier un contrat à sa mesure qui couvre l’essentiel. Ainsi, moyennant des cotisations élevées, des contrats peuvent proposer à des agents des garanties très fortes sur des dépenses qui seront accessoires pour d’autres.
En premier lieu, une attention particulière doit être portée à la couverture des frais d’hospitalisation, puis à celles des frais d’optique et dentaires, trois postes coûteux. Cependant, ceux-ci ne touchent pas tous les publics et les personnes concernées ne le sont pas toutes à la même fréquence : certaines changeront de lunettes chaque année, d’autres seulement tous les trois ans.
Pour être le plus précis possible, on peut aussi demander une simulation de remboursement sur la base de sa consommation passée, comme le font les employeurs lorsqu’ils veulent changer de contrat collectif et le comparer aux cotisations versées. Le niveau de cotisation acceptable par l’agent dépendra, ensuite, de ses capacités contributives et du niveau de participation de sa collectivité, qui pourra être incitatif ou pas.

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Commentaires

Santé : bien choisir sa complémentaire

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Nunez

10/12/2012 06h33

Et que pensez vous des augmentations fulgurantes des cotisations mensuelle des mutuelles pour l’année 2013?
Pour ma part je passe de 172.73 euros mensuelles (2012); à 254.90 euros par mois pour l’année 2013, soit une augmentation de 82.17 euros par mois sans avoir l’avantage d’une participation de la commune pour laquelle je travaille.
Comment les bas salaires de la fonction publique territoriale peuvent ils avoir une mutuelle vu les tarifs exorbitants pour en bénéficier d’une.
Pour ma part je ne sais pas si je vais la conserver.

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