Quelles sont vos priorités à la présidence de la Fédération hospitalière de France (FHF) ?
Cette présidence s’inscrit dans un contexte particulier : la mise en œuvre de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), souhaitée voire inspirée par la FHF dans un environnement de crise économique qui génère des inquiétudes sur les dépenses de santé. Les fédérations régionales de la FHF, qui doivent devenir de véritables forces de proposition auprès des agences régionales de santé (ARS), vont débattre de sept priorités pour les prochaines années. L’une me tient à cœur : la pertinence des soins. Pourquoi un service de cardiologie enregistre-t-il dix fois plus de pose de stents qu’un autre ? Pourquoi telle région détient-elle le record de césariennes ou d’appendicectomies, etc… Nous devons poser la question de la qualité et de la pertinence des soins pour parvenir à une égalité des soins. Notre volonté est, aux cotés de l’assurance-maladie et de la Haute autorité de santé (HAS), de rendre les bonnes pratiques opposables. Nous devons sortir de la gestion purement quantitative et comptable pour aboutir à une gestion qualitative et médicale.
Quelles sont les autres propositions qui seront débattues dans les régions ?
La première vise à reconstruire et à garantir une offre de soins hospitalière correspondant aux valeurs d’accessibilité, de qualité et de continuité du service public, ce qui implique de développer des projets médicaux de territoire et de renforcer les relations ville-hôpital. Nous devons créer un « bouclier sanitaire public » sur l’ensemble du territoire.
La deuxième est la pertinence des soins que j’ai déjà abordée.
La troisième vise à renforcer les liens entre les secteurs sanitaire et médico-social.
Quatrième proposition : valoriser et défendre les missions de service public des établissements publics de santé et médico-sociaux. Car les enveloppes des MIGAC risquent de devenir les variables d’ajustement de la pénurie financière. La sixième proposition porte sur la redéfinition des liens entre l’université et l’hôpital. La recherche et l’enseignement doivent être mieux définis à l’intérieur des hôpitaux. Nous ne souhaitons pas la vente du service public à la découpe. Nous nous sommes insurgés contre un décret en préparation selon lequel les missions de service public faisaient l’objet d’un appel d’offres ouvert. Il n’en est pas question. Le service privé ne doit intervenir dans ces missions qu’en cas de carence du service public.
Nous devons aussi avoir une réflexion sur les soins infirmiers et médicaux, sur la délégation de compétence et de tâches des médecins vers les infirmiers. Je suis favorable à cette démarche contrôlée dans certains domaines (prévention, actes techniques…). Les infirmières qui vont devenir des cadres A doivent avoir plus de responsabilités.
Il ne s’agit pas de départir le médecin de sa réflexion, de son diagnostic et de sa décision mais de lui permettre de déléguer dans une coopération contrôlée de certains actes techniques ou de prévention. C’est une source de cohésion de l’équipe hospitalière et d’efficacité supplémentaire.
Que pensez-vous de la proposition de limiter l’Ondam à 2% ?
Un Ondam à 2% est irréalisable pour l’ensemble des acteurs. Pour réaliser des économies de santé, il existe deux méthodes : imposer des réductions de budget à tous les acteurs ou cibler une partie d’entre eux. La seconde solution est bien sûr préférable mais faire des missions d’intérêt général la variable d’ajustement du budget de la santé serait une faute politique grave. Au moment où la loi HPST appelle à des réorganisations, dans un but notamment d’économie, et alors que nous proposons de limiter les soins inutiles, on ne peut envisager de prendre pour cible les missions de service public. C’est inacceptable.
La situation financière des hôpitaux vous inquiète-t-elle ?
Plusieurs hôpitaux, qui étaient dans le rouge, ont amélioré leur gestion sans dégrader leur qualité de soins. Et les mieux gérés sont généralement les plus performants sur le plan médical. Il ne faut pas opposer la gestion économique à la qualité des soins. Le dérapage est faible, de l’ordre de 1,5% du budget prévu. Il ne faut pas dramatiser ! Ensuite, il faut noter que les hôpitaux les plus en difficulté sont les CHU, d’où notre volonté de redéfinir clairement le rôle de l’enseignement, de la recherche et de la pratique médicale. Il faut être exigeants sur les résultats, mais aussi leur donner le temps S’agissant des CHU les plus importants, qui sont précisément ceux qui souffrent le plus financièrement, il faut être exigeants sur les résultats mais aussi leur donner le temps de la restructuration, y compris en terme d’investissement. Le corps médical doit aussi remettre en cause son organisation grâce à un dialogue constructif. Certains hôpitaux, comme Poitiers par exemple, sont revenus à l’équilibre donc c’est possible. Qualité, pertinence des soins et restructuration sont les trois éléments clés pour faire mieux et moins cher.
Que vous inspire la mise en place des ARS ? La conférence de territoire compte 50 membres de culture différente…
Nous avons tellement souffert de la gestion cloisonnée de l’assurance maladie, des hôpitaux, du secteur privé… Tous les soins sont payés par l’argent public. Tous les acteurs doivent donc s’unir et rendre compte. Certes, à force d’en ajouter, des structures comptent cinquante membres…
Si j’étais directeur d’ARS, j’attendrais des différents acteurs qu’ils me fassent des propositions réalistes et consensuelles. Contrairement à la manière dont on les présente, les directeurs d’ARS ne veulent pas être des « super préfets sanitaires », mais réussir la rationalisation – pas le rationnement ! – des soins. Ils doivent s’atteler à mettre fin aux concurrences inutiles et à œuvrer pour la proximité et la qualité des soins. A chaque acteur d’alimenter ce dialogue.
Quant à une différence de culture ? Pas sûr ! Tous les médecins sont formés dans les facultés de médecine et les hôpitaux. Seules les structures ou les modalités d’excercicesont différentes : il faut remplacer la compétition par la coopération.
Comment mettre en pratique l’articulation entre les secteurs sanitaire et médico-social ?
L’augmentation du nombre de personnes dépendantes montre l’urgence d’une réflexion. Les personnes âgées entrent en maison de retraite de plus en plus tard avec des besoins de soins. Il faut instaurer des coopérations fortes entre les hôpitaux et le champ médico-social. Ils doivent se rapprocher géographiquement – traditionnellement les hôpitaux sont en ville et les établissements médicosociaux à la campagne-, et en pratique pour assurer la prise en charge globale de la personne.
De même, le secteur public doit investir dans les soins de suite et de réadaptation (SSR) pour disposer de son propre réseau d’organisation de soins. Un événement récent m’a marqué : A Montauban, une clinique a cessé temporairement son activité. Que s’est-il passé ? Le préfet a réquisitionné le service public hospitalier pour faire fonctionner cette clinique. Dire que le service public peut être assumé par tous me laisse perplexe Dire que le service public peut être assumé par tous me laisse perplexe, sauf à accepter d’avoir des territoires potentiellement désertifiés et à la merci de fonds de pensions étrangers ou de groupes privés qui associent sans état d’âme « non rentabilité » et « fermeture ».
Que pensez-vous des communautés hospitalières de territoire ?
Je souhaitais que l’outil soit plus coercitif car je crains que cette belle idée soit difficilement mise en place du fait de querelles de personnes, entre les différents établissements… Dans une mission de service public, l’intérêt général doit prédominer. Si les coopérations volontaires ne se mettent pas en place, il faudra un jour les impose. Il vaut mieux les imposer que subir. La FHF travaille actuellement sur une carte de France des CHT possibles. La coopération, ce n’est pas la mort, c’est la survie !
Vous avez évoqué la le besoin de soins croissant des personnes âgées. Comment vous situez-vous dans le débat sur le cinquième risque ?
70% des Français pensent qu’ils ne pourront pas payer une maison de retraite médicalisée. Et ils ont raison. Je travaille actuellement avec Paulette Guinchard, vice-présidente de la FHF et ancien ministre, sur les propositions de la FHF en matière de cinquième risque. Deux grandes idées alimentent nos réflexions : un principe de solidarité et une prise de responsabilité individuelle par une cotisation, qui permettra une mutualisation des moyens. Nous nous dirigerons probablement vers un système mixte au sein duquel la part de la solidarité sera la plus importante. Le financement sera sans doute complexe car il ne résultera pas uniquement de la contribution sociale.
Que répondez-vous à ceux qui rappellent que les caisses sont vides ?
Que je ne suis pas opposé à une refonte globale de la fiscalité avec une assiette qui soit la plus large possible. La CSG est pour moi le meilleur impôt : son assiette est large et sa contribution est ressentie comme étant la plus juste. Je m’exprime sur cette question à titre personnel et en qualité de député. Le bouclier fiscal doit laisser passer les flèches de la solidarité. Nous avons le même niveau de prélèvements sociaux que le Danemark. Les Danois les ressentent comme justes et les Français… comme injustes. Les Français pensent que deux catégories sont protégées : les assistés et les riches. Dans ce contexte, le mécontentement ne peut être que général. Nous ne pourrons pas aborder le 5ème risque – qui ne sera pas forcément une cinquième branche – sans solidarité et sans responsabilité individuelle.
Vous êtes l’auteur de la loi sur les soins palliatifs. Vous avez également proposé l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie. Pensez-vous que suffisamment de moyens financiers ont été affectés à ces deux champs ?
Nous ne pouvons pas nous insurger contre une vision comptable puis revendiquer ensuite uniquement de l’argent pour mieux soigner. L’éthique des soins est avant tout d’éviter les actes inutiles. L’article 1 de la loi condamne l’obstination déraisonnable. Face à une personne âgée souffrant d’Alzheimer et qui refuse de s’alimenter, faut-il aller jusqu’à la gastrostomie ou l’accompagner avec une présence humaine forte dans ses derniers instants ? Rien n’est plus cher et douloureux qu’un acte inutile. N’oublions pas que ce qui est techniquement possible n’est pas toujours humainement souhaitable. La démarche médicale est et doit rester une démarche de doute et d’équilibre. La médecine a certes besoin d’une haute technicité mais aussi d’une grande humanité.
Quels sont les enjeux de la révision des lois de bioéthique ?
J’en distinguerai deux. En premier lieu, la médecine est faite pour traiter des cas pathologiques, des anomalies, pas pour répondre à toutes les demandes et insatisfactions de la société. Ensuite, l’éducatif et l’affectif doivent dominer le génétique. Le génétique et le biologique ne doivent jamais primer sur l’affectif et l’éducatif. Tout ce qui met en exergue l’inverse constitue un risque : risque d’eugénisme avec la recherche de l’enfant parfait, risque de déstructuration de la famille lorsque certains considèrent que les parents génétiques sont plus importants que les parents éducatifs… Le débat bioéthique débouche toujours sur un choix de société, sommes nous prêt à défendre toujours les plus vulnérables
Au Chu de Montpellier, un jeune médecin s’est suicidé après une erreur médicale. Que vous inspire un tel acte ?
La médecine est et restera toujours difficile. Je connaissais ce médecin. Il était d’une grande valeur morale et technique. Cette situation a ajouté un drame à un autre drame. Nous ne devons jamais oublier que l’erreur est possible. Dans ces situations, rechercher un responsable à tout prix peut aboutir à un sentiment de culpabilité et d’abandon disproportionné par rapport aux risques pris au quotidien.
