La proposition de loi de Philippe Vigier sur l’égalité d’accès aux soins a été rejetée le 26 janvier 2012 par les députés, dans une version pourtant expurgée de toute mesure coercitive par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
« Si rien n’est entrepris, les zones sous médicalisées pourraient se multiplier sous l’influence de facteurs comme l’évolution de la démographie médicale, la féminisation et le vieillissement de la profession », note l’élu Nouveau Centre d’Eure-et-Loir dans son rapport au nom de la commission, où il récapitule un certain nombre de données chiffrées sur le bilan des différents dispositifs d’incitation.
Le bilan n’est pas encourageant.
1 – Les dispositifs financés par l’Etat
Dans les zones franches urbaines (ZFU), les médecins peuvent bénéficier d’exonérations fiscales et sociales et, dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), d’une exonération totale de l’impôt sur le revenu pendant les 5 premières années, puis dégressive ensuite (loi du 23 février 2005).
Selon le chapitre « répartition territoriale des médecins libéraux » du rapport de la Cour des comptes de septembre 2011 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, le bénéfice moyen exonéré a été, en 2009, pour les dispositifs en ZFU et en ZRR, respectivement de :
- 47 400 euros en ZFU,
- 58 800 euros en ZRR par médecin concerné.
La loi de 2005 a aussi prévu une exonération d’impôt sur le revenu pour la rémunération perçue au titre de la permanence des soins, qui représenterait un gain moyen de 1 500 euros par an.
2 – Les dispositifs financés par la Sécurité sociale
L’avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, approuvé par arrêté du 23 mars 2007, a institué une majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires.
Un premier bilan met en évidence un effet d’aubaine et un coût élevé pour l’assurance-maladie : 20 millions d’euros pour 773 bénéficiaires en 2010, mais avec un apport net d’environ 50 médecins seulement dans les zones déficitaires depuis 2007.
En outre, la majoration de 20 % a représenté en moyenne 27 000 euros par médecin concerné et a pu dépasser, pour l’un d’entre eux, 100 000 euros : « Le bilan de l’avenant montre également un effet pervers lié à l’obsolescence du zonage conduisant au versement de l’aide à des médecins installés dans une zone qui peut ne plus être déficitaire en offre de soins », note la Cour des Comptes.
3 – Les dispositifs financés par les collectivités
La loi du 23 février 2005 a prévu que les collectivités territoriales peuvent attribuer, dans les zones déficitaires, des aides à l’installation ou au maintien des médecins ainsi que des aides aux étudiants de médecine.
« Ces mesures ne font pas toutes l’objet d’un recensement des aides effectivement accordées, ni d’une évaluation, avec pour conséquence le risque de redondance et de concurrence entre territoires, en l’absence de coordination nationale, pour attirer de jeunes internes ou des médecins », note Philippe Vigier.
4 – Le contrat d’engagement de service public à durée déterminée
Dernier en date des dispositifs incitatifs, la loi HPST du 21 juillet 2009 a créé, à la charge de l’assurance maladie, un contrat d’engagement de service public (CESP) en faveur des étudiants en médecine qui s’engagent, en contrepartie d’une allocation de 1 200 euros par mois, à exercer dans une zone déficitaire autant de temps qu’il l’auront perçue.
Sur 400 contrats proposés pour 2010 et pour 2011, seuls 146 et 195 ont été signés. Un flop que l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANMF) attribue à :
- un manque de communication sur le dispositif,
- de lisibilité sur les postes offerts,
- et surtout, une méconnaissance des zones ciblées.
Dans un communiqué et une note à la presse du 24 janvier 2012 (où elle publie un questionnaire aux élus locaux), l’association fait deux propositions d’amélioration :
- une possibilité d’engagement pour une période à durée déterminée durant leurs études avec un minimum de 24 mois,
- la mise en place d’une base de données en ligne, actualisée en temps réel : « Ainsi, les étudiants signataires pourront choisir de façon éclairée la spécialité qu’ils exerceront toute leur vie durant et la zone médicale ‘sous dense’ où ils exerceront durant plusieurs années ».
Les déserts médicaux entrent dans la campagne - La question des déserts médicaux reste donc posée avec acuité, et commence à être abordée dans la campagne présidentielle.
Lors de sa visite à l’hôpital Robert-Debré de Paris, le 2 février, François Hollande s’est prononcé pour « un plan d’urgence pour l’installation des jeunes médecins », passant par des incitations financières.
De son côté, dans un entretien accordé le 13 janvier au magazine Le Généraliste, Nicolas Sarkozy s’est fait l’avocat des maisons de santé pluridisciplinaires et de la diversification de la rémunération des généralistes.
Quant à François Bayrou, le candidat favori des médecins et des pharmaciens – selon un sondage du 9 janvier 2012 d’Impact Médecin et Impact Pharmacien -, il a expliqué aux deux hebdomadaires qu’il faudrait « une nouvelle définition du numerus clausus médical » avec offre de « places supplémentaires, assorties d’un engagement de 10 ans dans une région donnée ».
L’incitatif est donc privilégié… malgré des bilans décourageants.
