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[Entretien] Enfance

« La PMI est souvent reléguée bien loin dans les priorités de certains départements »

Publié le 28/11/2017 • Par Catherine Maisonneuve • dans : A la une, France

bebe-medecin-PMI-sante
meteo021 / AdobeStock
Le Syndicat national des médecins de la protection maternelle et infantile (PMI) organise les 1er et 2 décembre son 43e colloque national sur le thème "Santé et épanouissement de l'enfant : oui, mais dans quel environnement ?". Entretien avec Pierre Suesser, son président, qui continue d'alerter sur la dégradation de la situation de la PMI.

Votre colloque va aborder l’environnement mais pose lui-même la question que je fais mienne : quel environnement ?

Pierre_Suesser

Crédit : S. Cannasse

Au sens écologique, l’impact de l’environnement sur la santé et le développement de l’enfant est de plus en plus étudié – toxiques multiples, polluants, perturbateurs endocriniens… L’Organisation mondiale de la santé a publié en mars 2017 deux rapports sur le sujet qui indiquent que plus d’un quart des décès d’enfants de moins de 5 ans est attribuable à la pollution de l’environnement et qui confirment les risques en cas d’expositions dangereuses, et ce dès la grossesse. Par ailleurs, le rôle de l’entourage et des interactions précoces sont, eux, reconnus de longue date pour influer sur la santé de l’enfant et son épanouissement. Mais il faut aussi élargir la notion d’environnement et l’entendre d’une façon plus globale, conditions de vie, habitat, modes de vie. Ces déterminants de santé doivent être pris en compte. Plusieurs éclairages doivent être mobilisés, épidémiologique, biologique et génétique, neuropédiatrique, mais aussi sociologique,  philosophique, psychologique… pour identifier des pistes concrètes d’interventions pour les équipes de PMI. C’est là tout l’enjeu d’une prévention à développer, découvrir, inventer.

L’article 1 de la  loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 confie en effet aux services de PMI l’organisation d’ « actions de prévention et d’information sur les risques pour la santé liés à des facteurs environnementaux, sur la base du concept d’exposome « . Le concept d’exposome fait pour la première fois son entrée dans une loi,  entendu ici «  comme l’intégration sur la vie entière de l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine, non seulement l’environnement mais aussi les causes psychologiques et socio-économiques  ».

Le rôle de la PMI a été gravé dans le marbre de la loi du 26 janvier 2016, pourtant vous ne cessez d’alerter sur la dégradation de sa situation…

Oui, c’est vrai, la loi a signé le retour du dispositif de PMI et de la santé de l’enfant dans la politique nationale de santé. Mais il reste à passer à la traduction concrète sur le terrain, ce que demande la plate-forme « Assurer l’avenir de la PMI » dont font partie le Syndicat national des médecins de la protection maternelle et infantile (SNMPMI) et 13 autres organismes professionnels, syndicaux et familiaux. Car on le constate depuis des années, des décennies même, les services publics de santé affectés à la prévention médicale, psychologique et sociale en faveur des enfants sont bien mal en point. Regardez la situation de la santé scolaire, des réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté ou des centres médico­psychologiques. Et bien sûr de la PMI, souvent reléguée bien loin dans les priorités de certains département, derrière l’océan du social et faute de moyens suffisants – par ailleurs certaines caisses primaires d’assurance maladie recalculent à la baisse leur participation au financement de la PMI. Les disparités territoriales sont très grandes, mais l’activité des services se situe souvent bien en-deçà des normes réglementaires. Selon le rapport public annuel 2012 de la Cour des Comptes (partie « La Cour alerte »), 40 départements se situent sous les normes de consultations prénatales, 56 départements sous les normes pour les consultations infantiles.

Beaucoup de consultations de femmes enceintes et de nourrissons, de bilans de santé à l’école maternelle sont supprimés. Les délais de rendez­-vous s’allongent, le suivi préventif d’enfants après 2 ans s’étiole (alors que la PMI est compétente jusqu’à 6 ans), les visites à domicile des sages­-femmes et des puéricultrices se raréfient. Les missions de planification familiale sont très souvent les grandes oubliées de la politique départementale. Au final dans un nombre croissant de départements, le périmètre d’action de la PMI se rétrécit à certaines missions spécifiques, comme la protection de l’enfance ou les modes d’accueil des jeunes enfants, au détriment des missions de prévention globale et de promotion de la santé.

Même dans un département comme la Seine-Saint-Denis qui assume encore ces missions premières de la PMI, nos partenaires du champ de la santé s’inquiètent de possibles reculs : en témoigne l’appel lancé récemment par 40 personnalités en faveur de la PMI.

Le nœud du problème n’est-il pas le manque de médecins ?

C’est un des points noirs majeurs. Le nombre de médecins de PMI est, en effet, en chute libre : 200 temps pleins ont été perdus au tournant des années 2010 sur 1 700 à l’échelle de 70 départements et les projections du centre national de la fonction publique territoriale (CFNPT) montrent que 66 % des médecins exerçant en 2006 seront retraités en 2020. Les deux-tiers ! Dans un département de banlieue parisienne, déjà 35 postes sont vacants sur 170. Dans certains départements du Grand Est, il n’y a plus de recrutement depuis plusieurs années. La situation rejoint celle de la médecine scolaire (1100 médecins pour 12 millions d’élèves), où la pénurie en médecins rend impraticable l’examen obligatoire des enfants à 6 ans… Sans oublier d’autres métiers, par exemple les puéricultrices, qui en PMI pourraient aussi connaître un creux démographique dans les prochaines années. Et que dire du recours très insuffisant aux psychologues de la petite enfance par de nombreux services de PMI  ?

Est-ce seulement un problème démographique ?

Non, dans un contexte de pénurie médicale générale, le manque d’attractivité de la fonction publique territoriale est évident alors même que les jeunes médecins plébiscitent le salariat.  Le médecin spécialisé en pédiatrie, gynécologie-obstétrique ou santé publique recruté en PMI comme médecin territorial touche moins de 2500 euros par mois ! Les contractuels s’en sortent mieux, mais leur salaire n’atteint pas celui des médecins de centres de santé, par exemple (4500 à 5000 euros proposés en début de carrière dans les centres municipaux de santé en région parisienne) – les collectivités locales sont manifestement plus enclines à faire des efforts pour le curatif. Dans leur rapport annuel, Jacques Toubon, le défenseur des droits et son adjointe Geneviève Avenard, la défenseure des enfants, dénoncent les conséquences de cette stagnation voire régression des ressources humaines dans certains départements alors que les besoins augmentent. Ils  parlent de « perte de chances », en particulier pour les enfants les plus vulnérables et les plus fragiles.

La stratégie nationale de santé 2018-2022 dont Agnès Buzyn vient de rendre publique une version quasi définitive veut renforcer le réseau de la PMI. Qu’en pensez-vous ?

La ministre des Solidarités et de la Santé propose comme objectif « d’améliorer l’attractivité des statuts et des conditions d’exercice des professionnels de santé de PMI et de médecine scolaire ». Là encore, nous attendons une traduction concrète sur le terrain. Et nous y travaillons. La loi santé du 26 janvier 2016 a prévu une « animation nationale » – c’était une demande de la plateforme« Assurer l’avenir de la PMI » pour mettre fin à des disparités territoriales qui s’aggravent. A ce titre, la Direction générale de la santé et l’Assemblée des départements de France ont mis en place conjointement un Comité d’animation nationale des actions de PMI (Cana-PMI). Installé le 24 janvier et réuni une deuxième fois le 29 septembre, il a constitués trois groupes de travail sur des thèmes prioritaires : le  parcours pré et postnatal, la prévention en santé s’inscrivant dans les priorités de santé (vaccination,  surpoids/obésité, tabac, environnement), le bien être psychique et la prévention en santé psychique. La volonté de coconstruire la PMI de demain y est manifeste, nous le saluons.

Mais nous en appelons à des mesures d’urgence :  « renforcer le réseau de la PMI » passe par l’instauration de financements fléchés vers les services de PMI et de planification familiale par l’État et les agences régionales de santé, et par l’augmentation des budgets alloués à la PMI par l’assurance maladie et les collectivités locales, chacun pour ce qui le concerne. La PMI est prête à évoluer comme elle l’a toujours fait, et ce en préservant sa vocation universelle. L’actualité le confirme d’ailleurs : la PMI sera sur le pont pour le passage de 3 à 11 vaccins obligatoires.

Chiffres-clés

La dernière étude statistique sur les services de PMI remonte à avril 2015 et porte sur l’activité 2012, hors accueil des jeunes enfants :

  • Il existe 5 100 points de consultations fixes de PMI, dont un sur dix géré en régie indirecte. 87 % de ces points fixes sont utilisés pour des consultations infantiles, 26 % pour des consultations prénatales et postnatales et 23 % pour des consultations de planification et d’éducation familiale.
  • Plus de 700 000 enfants ont bénéficié d’au moins une consultation.
  • En direction des mères,  275 000 consultations ont permis de recevoir 90 000 femmes, soit trois consultations par femme en moyenne. S’ajoutent à ces séances 240 000 visites à domicile à destination de 105 000 femmes, soit 2,3 visites par femme.
  • Les personnels de PMI intervenant auprès du public se composent de divers corps de métiers et comptent dans la France entière, fin 2012, un effectif total de 12 600 agents pour près de 10 700 personnes en équivalent temps plein (ETP).
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