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Santé

Accès aux soins : le PLFSS 2016 joue la carte de la délégation d’actes

Publié le • Mis à jour le • Par • dans : France

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grand_age_metier_sante_une © Phovoir

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 a été adopté ce mardi 27 octobre par les députés en première lecture.

 

Pas de financement nouveau pour la lutte directe contre les déserts médicaux dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 que les députés viennent d’adopter le 27 octobre en première lecture. Mais, en matière de permanence de soins, le modèle Pays de la Loire a le vent en poupe, et, surtout, le gouvernement souhaite actionner un autre levier : la délégation de tâches. Il s’agit, en résumé, de délester les médecins, en sous-effectifs et débordés, d’actes que peuvent réaliser les auxiliaires médicaux. L’idée n’est pas nouvelle : le président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, Yvon Berland, l’avait lancée dans un rapport de 2003. Mais les résistances corporatistes sont fortes…

Permanence des soins : le modèle des Pays de la Loire encouragé

La participation des médecins à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est très inégale et le volontariat s’érode. Un dispositif expérimental a été mis en place le 1er avril 2012 par l’Agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire dans tous les départements de la région, hormis la Sarthe, et à l’exception des communes de Nantes et Saint-Nazaire. Il consiste à financer globalement la PDSA via une enveloppe de 16,3 millions d’euros prélevée sur le Fonds d’intervention régional (FIR) : actes, majorations, forfaits et aides à la régulation libérale. Le FIR finance des actions et des expérimentations en faveur de la coordination, la permanence, la prévention… Le rapport annuel d’activité 2014 sur l’utilisation du FIR a été transmis au Parlement dans le cadre des débats sur le PLFSS 2016. L’article 44 du PLFSS vise à la prolonger jusqu’à fin 2016 et à l’étendre aux autres ARS qui en feraient la demande. Le bilan est déjà jugé positif en ce qu’il « répond au double objectif d’inciter les médecins à participer davantage à la PDSA, et, par une meilleure régulation, de limiter les actes inutiles », explique l’exposé des motifs.

« La perspective d’un financement globalisé de la PDSA par enveloppes régionales paraît constituer une voie prometteuse », avait conclu Catherine Lemorton, rapporteure de la commission des affaires sociales dans un rapport d’information déposé le 3 juin à la présidence de l’Assemblée nationale, en conclusion des travaux de la mission sur l’organisation de la permanence des soins. Elle préconisait de généraliser cette forfaitisation de la rémunération (recommandation n°6). « Il s’agit d’une organisation opérationnelle, cohérente, efficace, qui inclut les maisons médicales de garde et les médecins effecteurs mobiles, qui interviennent par téléphone. C’est une expérimentation exemplaire, qui devrait être développée dans d’autres territoires », a redit, en séance, le 22 octobre, Jean-Pierre Door, député LR du Loiret et président de cette mission d’information sur la PDSA.
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Acte de décès : une rémunération pour le médecin

Les députés ont adopté l’amendement 851 du gouvernement… défendu par Jean-Pierre Door. L’article 44 bis prévoit une rémunération pour les médecins établissant un certificat de décès au domicile la nuit ou le week-end.

La mission d’information avait évoqué les difficultés rencontrées par les familles à trouver un médecin, qui seul est habilité à signer cet acte d’état civil. Ces familles se tournent en vain vers la police, la gendarmerie, les pompiers… Elle citait l’exemple de l’ARS Poitou-Charentes qui prévoit une rémunération pour cet acte (90 €) dès lors qu’il est régulé et effectué au domicile du patient en période de permanence des soins.

Un décret et un arrêté fixeront les conditions de cette rémunération forfaitaire dans le cadre du PDSA.

Ophtalmologistes : vers des délais plus courts ?

Les délais pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste peuvent atteindre de nombreux mois, voire une année : « Leur effectif restreint et un nombre de départs à la retraite supérieur à celui des nouveaux arrivants conduisent, conjugués au vieillissement de la population, à ce que les cabinets soient encombrés », a souligné Bernard Accoyer, député LR de Haute-Savoie, lors de la séance du 22 octobre. Mais la délégation d’actes est une solution lente à se mettre en route. Néanmoins, un arrêté du 12 janvier 2015 autorise le financement dérogatoire de deux protocoles de coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes (bilan visuel par l’orthoptiste pour le renouvellement de lunettes des 6-15 ans et des 16-49 ans). Dans la foulée, l’article 42 du PLFSS vise à apporter des garanties aux professionnels, avec contreparties financières, pour permettre de déployer plus rapidement des coopérations structurées, que ce soit dans le cadre du salariat de l’orthoptiste ou d’un exercice libéral. Un contrat de coopération type devra être formalisé entre ophtalmologistes et Sécurité sociale d’ici le 1er septembre 2016. A défaut un arrêté sera pris.

« Une première vague de déploiement a vocation à inclure 600 ophtalmologistes dans des coopérations d’ici à la fin de l’année 2017, ce qui permettrait d’accroître le nombre de consultations d’au moins 900 000 , explique l’exposé des motifs. Cette mesure permettrait donc non seulement de réduire le délai moyen d’attente de tous les patients, mais surtout de créer une procédure accélérée pour accéder à des consultations simples, en garantissant l’absence de dépassements tarifaires ».

Les coopérations à accélérer

Depuis 2014, un collège des financeurs examine le modèle économique des protocoles de coopération entre professionnels de santé, et peut recommander, pour ceux qui font intervenir des professionnels libéraux, la prise en charge des actes dérogatoires par l’assurance-maladie par arrêté ministériel – c’est lui qui a donné le feu vert pour celui des ophtalmo/orthoptistes. L’avis de l’Académie nationale de médecine est demandé. La Haute autorité de santé (HAS) évalue ensuite l’efficience du protocole avant l’achèvement de cette période de financement dérogatoire pour permettre ensuite l’inscription pérenne, sur la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, de ces pratiques innovantes.

Mais cette inscription pérenne suppose deux préalables de taille : la modification des dispositions réglementaires définissant les actes respectifs des professionnels de santé (« décrets de compétences ») et l’inscription de ces actes à la nomenclature de la Sécurité sociale. « Afin d’assurer la fluidité de ce processus, les procédures préalables à ces modifications seront accélérées, à l’instar des mesures adoptées par les lois de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et 2015 s’agissant de l’inscription des actes innovants » dit l’exposé des motifs. En attendant, l’article 46 du PLFSS prévoit la prolongation du financement dérogatoire du protocole Asalée de travail d’équipe entre médecins et infirmiers.

Une base légale pour la régulation des infirmières, kinés et dentistes

Les députés ont adopté un amendement du gouvernement qui, dans le cadre des mesures incitatives à l’installation en zone sous-dotée, vise à habiliter expressément les kinésithérapeutes, les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes à procéder à une régulation du conventionnement fondée sur des critères géographiques, afin d’inciter les professionnels à s’installer dans ces zones.
Il s’est, en effet, révélé nécessaire de sécuriser la base légale de cette régulation car un arrêt du Conseil d’État du 17 mars 2014 a annulé partiellement l’avenant n°3 à la convention des kinésithérapeutes pour incompétence des partenaires conventionnels. Le nouvel article 45 cible uniquement les kinésithérapeutes et les sages-femmes qui ont déjà négocié cette régulation et les chirurgiens-dentistes pour qui les négociations sont en cours.

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