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Santé publique

Les Plans régionaux de santé première génération sous les feux de la critique

Publié le 24/09/2014 • Par Catherine Maisonneuve • dans : A la une, France

accusation
Flickr CC by Lachlan Hardy
La critique est martelée sur 27 pages : les plans régionaux de santé sont « peu opérationnels ». Dans son rapport publié le 17 septembre, la Cour des comptes dresse un constat négatif, qui n’épargne personne, des collectivités territoriales aux ARS, en passant par l’Assurance maladie.

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009 a confié aux Agences régionales de santé (ARS) la mission d’élaborer un projet régional de santé (PRS) pour cinq ans. Cadré par un décret du 18 mai 2010, le PRS est devenu l’outil stratégique de la politique régionale de santé (1).
Mais l’élaboration des PRS a été lourde et complexe : démarrée en 2010, elle a dû être prolongée jusqu’à fin 2012. Finalement, les derniers ont été adoptés début 2013. C’est un bilan d’étape de ces PRS de première génération que dresse la Cour des Comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, rendu public le 17 septembre – son chapitre XI étant titré « Les PRS : un cadre peu opérationnel ».

Premier point soulevé dans ces 27 pages très critiques : « les fragilités de la démocratie sanitaire régionale», et,déjà, le risque d’essoufflement des instances de concertation régionale. Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) peuvent compter jusqu’à 100 personnes « ce qui entraîne une lourdeur des travaux en assemblée plénière ». Le manque de formation de certains de leurs membres « rend inégale l’appropriation de dossiers parfois très techniques ».

La cour des comptes note également l’absentéisme « en particulier des représentants de collectivités territoriales ». Quant aux conférences de territoires, elles manquent d’un positionnement et d’un rôle clairement définis.

Objectifs trop nombreux et insuffisamment hiérarchisés – Les PRS dépassent le plus souvent 1 000 pages, et accumulent « de trop nombreux objectifs insuffisamment hiérarchisés ». La Cour des comptes prend l’exemple de la Bourgogne et ses 143 objectifs généraux et 434 objectifs spécifiques déclinés dans les schémas.
Faute d’une réelle visibilité sur leurs ressources, les ARS ont, en outre, trop peu souvent chiffré le coût des actions retenues.

La Cour relève également « l’irrédentisme » de l’assurance maladie qui ne communique pas ses données et joue cavalier seul, notamment dans le domaine de la prévention.

Quant à la collaboration avec les collectivités territoriales, elle « se heurte à de nombreux obstacles », tels que le manque de visibilité des ARS sur l’offre portée ou les besoins définis par les collectivités territoriales, ou le décalage dans les calendriers d’adoption des différents schémas de la responsabilité des départements et les travaux d’élaboration des schémas régionaux d’organisation médico-sociale. A contrario, la cour des comptes salue la mise en oeuvre des contrats locaux de santé (CLS), même si elle encore timide avec 155 CLS enregistrés à fin septembre 2013.

Six recommandations pour 2016 – Pour la Cour, il importe que « la procédure soit substantiellement allégée » à l’occasion du renouvellement des PRS en 2016. Sur les 92 que contient son rapport, elle formule six recommandations pour rendre opérationnels les PRS de deuxième génération :

  1. simplifier les conditions d’élaboration autour d’un nombre limité de priorités (n°53) ;
  2. assortir obligatoirement ces dernières d’un chiffrage financier des actions inscrites au projet, compatible avec les contraintes de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) (n°54) ;
  3. faire de l’observatoire régional de santé (ORS) l’opérateur de référence chargé de réaliser une observation globale et continue, ouverte à l’ensemble des acteurs en santé publique (n°55) ;
  4. supprimer les conférences de territoire (n°56) ;
  5. subordonner l’engagement d’actions de santé publique par les organismes locaux d’assurance maladie à l’accord des ARS (n°57) ;
  6. permettre un accès complet des ARS aux données de l’assurance-maladie (SNIIRAM) (n°58).

« Ni opérationnelle, ni démocratique » – « Je suis d’accord avec la cour des comptes » commente Laurent El Ghozi, président de l’association nationale « Élus, Santé Publique & Territoires » qui, pendant un an, a été le premier et seul représentant des collectivités territoriales à présider une Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA), en l’occurrence celle d’ Ile de France – « tous les offreurs de soins, publics et privés, hospitaliers et ambulatoires, viennent de se coaliser pour reprendre la main, la démocratie sanitaire n’est pas leur première préoccupation ! »ajoute-t-il. Pour lui, « l’élaboration très lourde du PRS et des multiples documents est chronophage et in fine ni opérationnelle, ni démocratique ». Les remèdes ? L’élu propose, notamment, de :

  • renforcer l’observation, sous la responsabilité des ORS pour éviter les doublons ARS/ORS/assurance maladie, collectivités ;
  • mettre en cohérence les PRS avec la Stratégie nationale de santé et la future loi de santé, en particulier le Service territorial de santé au public (STSP) ;
  • s’appuyer sur les collectivités territoriales pour l’élaboration et surtout pour la mise en œuvre du prochain PRS : les contrats locaux de santé et les conseils locaux en santé mentale (CLSM, voir encadré) ont, à cet égard, démontré leur efficacité ;
  • renforcer les moyens de la démocratie en santé : formation des représentants, suppression des conférences de territoire, remplacées par des «  Commissions locales pour la santé et l’autonomie » compétentes pour l’élaboration et le suivi des CLS, du STSP… et d’une représentation des usagers à compétence territoriale (hôpital, ambulatoire, médico-social) ;
  • mettre véritablement en oeuvre la priorité de réduction des inégalités de santé, en lien avec la Politique de la ville….

Les CLSM exemple de démocratie sanitaire ?

L’association Elus, Santé Publique & Territoires a organisé les 18 et 19 septembre, à Nantes, sa quinzième Journée nationale d’études, en partenariat avec le Centre collaborateur pour la santé mentale, sur le thème de la « Démocratie et Santé mentale ».

Cette journée était couplée avec les Premières rencontres des acteurs des Semaines d’information en santé mentale.

Le rôle des conseils locaux en santé mentale (CLSM) y a été valorisé. Souvent développés à partir des Ateliers Santé Ville de la Politique de la Ville, leur nombre a été multiplié par six en six ans : aujourd’hui 104 sont actifs et 70 sont en gestation.

Ils ont fait « la preuve de leur pertinence en tant qu’instance démocratique de proximité pour gérer les questions de santé mentale, garantir le respect de la parole des usagers et la satisfaction de leurs besoins essentiels et contribuer ainsi au bien-être de l’ensemble de la population », dit Laurent El Ghozi. Leur fonctionnement repose « sur un trépied indissociable » : élus de la commune, responsable du secteur de psychiatrie et usagers de la santé mentale et ils associent tous les acteurs, publics, privés et associatifs potentiellement concernés : social, logement,  sport, éducation, culture, etc.

 

Thèmes abordés

Notes

Note 01 Il englobe la prévention, les soins hospitaliers et ambulatoires et le médico-social Retour au texte

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